کم کاری تیروئید

کم کاری تیروئید یا تیروئید کم‌کار یا هیپوتیروئیدیسم (به انگلیسی Hypothyroidism) زمانی اتفاق می‌افتد که غده تیروئید به اندازه کافی هورمون‌های تیروئید را برای پاسخگویی به نیازهای بدن تولید نمی‌کند. تیروئید یک غده پروانه‌ای شکل کوچک در جلوی گردن شما است. این غده هورمون‌هایی تولید می‌کند که نحوه مصرف انرژی را کنترل می‌کنند. این هورمون‌ها تقریباً بر همه اندام‌ها تأثیر می‌گذارند و بسیاری از مهم‌ترین عملکردهای بدن را کنترل می‌کنند. به عنوان مثال، آنها بر تنفس، ضربان قلب، وزن، هضم و خلق‌وخو تأثیر می‌گذارند. کاهش سطوح هورمون‌های تیروئید، بسیاری از عملکردهای بدن را مختل می‌کند.

انواع کم‌ کاری تیروئید

بر اساس علت کم‌کاری تیروئید به دو دسته تقسیم بندی می‌شود:

• اولیه: ناشی از بیماری در تیروئید
• ثانویه: ناشی از بیماری در هیپوتالاموس یا هیپوفیز

کم‌کاری تیروئید اولیه

کم کاری تیروئید اولیه به دلیل کاهش ترشح تیروکسین (T4) و تری یدوتیرونین (T3) از تیروئید است. سطح سرمی T4 و T3 پایین است و متعاقب آن سطح هورمون محرک تیروئید (TSH) افزایش می‌یابد که جبران کند. شایع ترین علت، التهاب خود ایمنی است که معمولاً ناشی از تیروئیدیت هاشیموتو است و اغلب با گواتر یا در مراحل بعدی بیماری با تیروئید فیبروتیک کوچک شده با عملکرد کم یا بدون عملکرد همراه است. دومین علت شایع، درمان پرکاری تیروئید به ویژه پس از درمان با ید رادیو اکتیو، جراحی تیروئید یا درمان سرطان تیروئید است. کم‌کاری تیروئید در طول درمان بیش از حد با پروپیل تیوراسیل، متیمازول یا یدید پس از قطع درمان کاهش می‌یابد.

کمبود ید نیز می‌تواند باعث گواتر بومی و کم کاری تیروئید گواتروز شود که در کشورهای توسعه نیافته مهم‌ترین علت هیپوتیروئیدیسم است ولی در کشور ما ایران از زمان غنی‌سازی نمک با ید نسبتاً نادر است. همچنین کمبود ید می‌تواند باعث کم کاری مادرزادی تیروئید شود. در مناطق با کمبود شدید ید در سراسر جهان، کم کاری تیروئید مادرزادی (که قبلاً کرتینیسم بومی نامیده می‌شد) یکی از دلایل اصلی ناتوانی ذهنی است. نقص‌های آنزیمی ارثی نادر نیز می‌تواند سنتز هورمون تیروئید را تغییر دهد و باعث هیپوتیروئیدیسم گواتروز شود.

کم کاری تیروئید ممکن است در بیمارانی که لیتیم مصرف می‌کنند رخ دهد. همچنین ممکن است کم‌کاری تیروئید در بیمارانی که آمیودارون یا سایر داروهای حاوی ید مصرف می‌کنند، در بیمارانی که اینترفرون آلفا مصرف می‌کنند و در بیمارانی که برای سرطان با برخی از مهارکننده های تیروزین کیناز درمان می‌شوند، رخ دهد. کم‌کاری تیروئید می‌تواند ناشی از پرتودرمانی برای سرطان حنجره یا لنفوم هوچکین نیز باشد.

کم‌ کاری تیروئید ثانویه

کم کاری تیروئید ثانویه زمانی اتفاق می‌افتد که هیپوتالاموس هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH) کافی تولید نمی‌کند یا هیپوفیز TSH ناکافی تولید می‌کند. گاهی اوقات، کمبود ترشح TSH ناشی از کمبود ترشح TRH را کم کاری تیروئید ثالثیه می‌نامند.

بر اساس وجود یا عدم وجود / وجود حداقلی علائم نیز می‌توان یک دسته دیگر در نظر گرفت:

کم‌کاری تیروئید تحت بالینی

هیپوتیروئیدیسم ساب کلینیکال یا تحت بالینی عبارت است از افزایش TSH سرم در بیمارانی که علائم کم کاری تیروئید وجود ندارد یا به صورت حداقلی وجود دارد و سطح سرمی تیروکسین آزاد (T4) طبیعی است. اختلال عملکرد تیروئید تحت بالینی نسبتاً شایع است. تقریباً در 15 درصد از زنان مسن و  10 درصد از مردان مسن، به ویژه در کسانی که تیروئیدیت هاشیموتو زمینه ای دارند، رخ می‌دهد.

در بیماران مبتلا به TSH سرم بیشتر از 10 mIU/L، احتمال پیشرفت به کم کاری تیروئید آشکار با سطح سرمی پایین T4 آزاد در 10 سال آینده زیاد است. همچنین این بیماران بیشتر در معرض کلسترول خون و آترواسکلروز هستند.

هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی در دوران بارداری شایع تر از کم کاری تیروئید آشکار است. 15 تا 28 درصد افراد باردار را مبتلا می‌کند.

ارتباط بین کم‌کاری تیروئید تحت بالینی در بارداری و شرایط زیر در برخی مطالعات نشان داده‌ شده است:

• اختلالات فشار خون بارداری، از جمله فشار خون بالای بارداری و پره اکلامپسی
• زایمان زودرس
• اختلال رشد شناختی نوزادان

همه‌گیرشناسی

کم‌کاری تیروئید شایع‌ترین اختلال غدد درون ریز است. تخمین زده می‌شود که در سراسر جهان حدود یک میلیارد نفر دچار کمبود ید هستند. با این حال، مشخص نیست که از این بین چه تعداد مبتلا به کم‌کاری تیروئید می‌شوند. در مطالعات بزرگ مبتنی بر جمعیت در کشورهای غربی با ید غذایی کافی، 0.35 درصد از جمعیت کم کاری تیروئید آشکار دارند. نسبت بیشتری یعنی 6 درصد، کم کاری تیروئید تحت بالینی دارند. تخمین زده می‌شود که هیپوتیروئیدیسم تشخیص داده نشده حدود 5.5 درصد از جمعیت را شامل می‌شود. کودکان مبتلا به کم‌کاری تیروئید تحت بالینی اغلب به عملکرد طبیعی تیروئید باز می‌گردند و بخش کوچکی از آنها به کم کاری تیروئید آشکار مبتلا می‌شوند (همانطور که با افزایش سطح آنتی بادی و TSH، ابتلا سلیاک و گواتر پیش‌بینی می‌شود).

زنان بیشتر از مردان در معرض ابتلا به کم کاری تیروئید هستند (تقریباً هفت برابر مردان). هر ساله بیماری 3 درصد از افراد مبتلا به هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی به کم کاری تیروئید آشکار پیشرفت می‌کند، این خطر در افرادی که آنتی بادی علیه پراکسیداز تیروئید دارند بیشتر است. تخمین زده می‌شود که کم کاری تیروئید تحت بالینی تقریباً 2 درصد از کودکان را تحت تأثیر قرار دهد. در بزرگسالان، هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی در افراد مسن شایع‌تر است. هیپوتیروئیدیسم بسیار شدید و کما میکسدم نادر است و تخمین زده می‌شود که در 0.22 در هر میلیون نفر در سال رخ دهد. اکثر موارد در زنان بالای 60 سال رخ می‌دهد، اگرچه ممکن است در همه گروه های سنی رخ دهد.

بیشتر موارد کم کاری تیروئید ماهیت اولیه دارد. نوع مرکزی/ثانویه 1:20000 تا 1:80000 از جمعیت یا حدود یک نفر از هر هزار نفر مبتلا را تحت تاثیر قرار می‌دهد.

علل کم کاری تیروئید

کمبود ید شایع‌ترین علت کم‌کاری تیروئید اولیه و گواتر بومی در سراسر جهان است. در مناطقی از جهان که دارای ید کافی در رژیم غذایی هستند، تیروئید کم کار معمولاً به خاطر بیماری خودایمنی تیروئیدیت هاشیموتو (تیروئیدیت خودایمنی مزمن) ایجاد می‌شود. هاشیموتو ممکن است با گواتر همراه باشد. با نفوذ غده تیروئید به لنفوسیت های T و اتوآنتی‌بادی ها علیه آنتی‌ژن‌های خاص تیروئید مانند پراکسیداز تیروئید، تیروگلوبولین و گیرنده TSH مشخص می‌شود.

علل هورمونی

علت غیرمعمول کم‌کاری تیروئید، غلبه استروژن است. این یکی از شایع‌ترین مشکلات عدم تعادل هورمونی در زنان است، اما همیشه با کم‌کاری تیروئید مرتبط نیست. با این حال، غلبه استروژن فقط به دلیل فراوانی بیش از حد استرادیول نیست، بلکه به احتمال زیاد با عدم تعادل بین استرادیول و پروژسترون مرتبط است. زنانی که بیش از حد استروژن غیرمقابله دارند، یعنی استروژنی که پروژسترون متعادل کننده کافی در بدن آنها ندارد، معمولاً سطح تیروئید نامتعادل دارند. استرادیول تولید هورمون تیروئید را مختل می‌کند زیرا سطوح بالای استروژن خون به کبد سیگنال می‌دهد که تولید گلوبولین متصل شونده به تیروئید (TBG) را افزایش دهد. این یک پروتئین بازدارنده است که به هورمون تیروئید متصل می‌شود و مقدار T3 و T4 موجود برای استفاده توسط سلول ها را کاهش می‌دهد.

در برخی مطالعات تصریح شده است که سابقه طولانی‌ استفاده از قرص‌های ضد بارداری به ‌ویژه برای بیش از 10 سال، به شدت با کم‌کاری تیروئید مرتبط است.

نوع هیپوتیروئیدیسم	علل
کم‌کاری تیروئید اولیه	کمبود ید، تیروئیدیت خود ایمنی، تیروئیدیت گرانولوماتوز تحت حاد، تیروئیدیت لنفوسیتی تحت حاد، تیروئیدیت پس از زایمان، تیروئیدکتومی قبلی، تیروئیدیت عفونی حاد، درمان قبلی با ید رادیواکتیو، رادیوتراپی گردن. تثبیت‌کننده‌های خلق و خوی مبتنی بر لیتیم، آمیودارون، اینترفرون آلفا، مهارکننده‌های تیروزین کیناز مانند سونیتینیب
کم‌کاری تیروئید مرکزی	ضایعات هیپوفیز، بیماری‌های خودایمنی (هیپوفیزیت لنفوسیتی، اختلالات پلی اندوکرین)، بیماری‌های ارتشاحی یا infiltrative (سطوح بالای آهن به دلیل هموکروماتوز یا تالاسمی، نوروسارکوئیدوز، هیستوسیتوز سلول لانگرهانس)، اختلالات مادرزادی ارثی خاص، و عفونت‌ها (سل، سیلیف، سل).
کم کاری مادرزادی تیروئید	دیسژنزی تیروئید، اختلال هورمونی تیروئید، آنتی بادی مادری یا انتقال ید رادیویی سندرم‌ها: سندرم پندرد (مرتبط با کاهش شنوایی حسی عصبی) گذرا: به دلیل کمبود یا بیشبود ید مادر، آنتی بادی‌های ضد گیرنده TSH اختلال عملکرد هیپوفیز مادرزادی

عوامل خطر کم کاری تیروئید

• کمبود ید
• جنسیت مونث
• سن بالای 60 سال
• بارداری
• سابقه اختلالات تیروئید نظیر گواتر
• عمل جراحی تیروئید
• سابقه پرتودرمانی صورت، گردن یا قفسه سینه
• سابقه خانوادگی اختلالات تیروئید
• سندرم ترنر
• آنمی پرنیشز
• سندرم شوگرن
• دیابت نوع 1
• آرتریت روماتوئید
• لوپوس اریتماتوس

پاتوفیزیولوژی

هورمون تیروئید برای عملکرد طبیعی بسیاری از بافت‌های بدن مورد نیاز است. در افراد سالم، غده تیروئید عمدتاً تیروکسین (T4) ترشح می‌کند که توسط آنزیم وابسته به سلنیوم یدوتیرونین دیدیناز در سایر اندام‌ها به تری یدوتیرونین (T3) تبدیل می‌شود. تری یدوتیرونین به گیرنده هورمون تیروئید در هسته سلول‌ها متصل می‌شود، جایی که باعث تحریک ژن‌های خاص و تولید پروتئین‌های خاص می‌شود. در خون، تقریباً تمام هورمون‌های تیروئید (97/99%) به پروتئین‌های پلاسما مانند گلوبولین متصل شونده به تیروکسین متصل می‌شوند. فقط هورمون تیروئید آزاد از نظر بیولوژیکی فعال است.

غده تیروئید تنها منبع هورمون تیروئید در بدن است. این فرآیند به ید و اسید آمینه تیروزین نیاز دارد. ید موجود در جریان خون توسط غده جذب شده و به مولکول‌های تیروگلوبولین وارد می‌شود. این فرآیند توسط هورمون محرک تیروئید (TSH، تیروتروپین) که توسط هیپوفیز ترشح می‌شود، کنترل می‌شود. کمبود ید یا کمبود TSH می‌تواند منجر به کاهش تولید هورمون‌های تیروئید شود.

محور هیپوتالاموس – هیپوفیز – تیروئید نقش کلیدی در حفظ سطح هورمون تیروئید در محدوده طبیعی دارد. تولید TSH توسط غده هیپوفیز قدامی به نوبه خود توسط هورمون آزادکننده تیروتروپین (TRH) که از هیپوتالاموس آزاد می‌شود، تحریک می‌شود. تولید TSH و TRH توسط تیروکسین با یک فرآیند فیدبک منفی کاهش می‌یابد. کمبود TRH، که غیر معمول است، می‌تواند منجر به کمبود TSH و در نتیجه تولید ناکافی هورمون تیروئید شود.

بارداری

بارداری منجر به تغییرات قابل توجهی در فیزیولوژی هورمون تیروئید می‌شود. اندازه غده 10 درصد افزایش می‌یابد، تولید تیروکسین 50 درصد افزایش می‌یابد و نیاز به ید افزایش می‌یابد. بسیاری از زنان دارای عملکرد طبیعی تیروئید هستند اما شواهد ایمونولوژیک از اختلال خودایمنی تیروئید دارند یا کمبود ید دارند و شواهدی از کم کاری تیروئید قبل یا بعد از زایمان پیدا می‌کنند.

هیستوپاتولوژی

تیروئیدیت خودایمنی باعث افزایش گردش ید و اختلال در تشکیلات بدن می‌شود. التهاب مزمن پارانشیم منجر به انفیلتراسیون لنفوسیتی سلول T غالب می‌شود. در صورت تداوم، هیپرپلازی لنفوسیتی اولیه و واکوئل‌ها با فیبروز متراکم و فولیکول‌های آتروفیک تیروئید جایگزین می‌شوند. بدخیمی‌های همراه یا همراه مانند سرطان تیروئید پاپیلاری نیز قابل مشاهده است.

علائم کم کاری تیروئید

افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید اغلب علائمی ندارند یا فقط علائم خفیفی دارند. علائم و نشانه‌های متعددی با کم کاری تیروئید مرتبط است و می‌تواند به علت زمینه‌ای یا اثر مستقیم کمبود هورمون‌های تیروئید باشد.

خستگی

خستگی یکی از شایع‌ترین علائم کم‌کاری تیروئید است. بسیاری از افراد مبتلا به این عارضه احساس می‌کنند که آنقدر خسته هستند که نمی‌توانند کارهای روزمره خود را طبق معمول انجام دهند. این خستگی صرف نظر از میزان خواب فرد یا تعداد چرت‌های روزانه رخ می‌دهد.

افزایش وزن

هورمون‌های تیروئید به تنظیم وزن بدن، مصرف غذا و متابولیسم چربی و قند کمک می‌کنند. افراد با سطوح پایین هورمون‌های تیروئید می‌توانند افزایش وزن را تجربه کنند. حتی موارد خفیف کم کاری تیروئید ممکن است خطر افزایش وزن و چاقی را افزایش دهد. افراد مبتلا اغلب گزارش می‌دهند که صورت پف کرده و همچنین وزن اضافی در اطراف معده یا سایر نواحی بدن دارند.

درد عضلانی و مفاصل

کم‌کاری تیروئید می‌تواند ماهیچه ها و مفاصل فرد را به طرق مختلف تحت تاثیر قرار دهد:

• درد
• سفتی
• تورم
• حساسیت به لمس
• ضعف

تحقیقات همچنین نشان می‌دهد که بین اختلالات تیروئید و آرتریت روماتوئید که یک بیماری خود ایمنی است که باعث تورم دردناک در پوشش مفاصل می‌شود، ارتباط وجود دارد. درمان موثر برای هر دو بیماری به افراد کمک می‌کند تا علائم خود را مدیریت کنند.

اختلالات خلق و خو و حافظه

مغز برای عملکرد صحیح به هورمون‌های تیروئید نیاز دارد. سطوح پایین هورمون‌های تیروئید می‌تواند باعث تغییر در ساختار و عملکرد مغز شود. معمولاً افراد مبتلا به کم کاری تیروئید درمان نشده این علائم را تجربه می‌کنند:

• اضطراب
• افسردگی
• بی‌تفاوتی
• اختلال در عملکرد حافظه
• تمرکز کاهش یافته
• بد خلقی
• تفکر و گفتار کندتر

احساس سرما

کم کاری تیروئید می‌تواند متابولیسم را کاهش دهد و منجر به کاهش دمای مرکزی بدن شود. به این ترتیب، برخی از افراد با سطوح پایین هورمون‌های تیروئید ممکن است همیشه احساس سرما کنند یا تحمل کمی نسبت به سرما داشته باشند. این احساس سرما می‌تواند حتی در طول تابستان یا زمانی که در یک اتاق گرم هستند، باقی بماند. افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید اغلب سردی دست‌ها یا پاها را گزارش می‌کنند، اگرچه ممکن است احساس کنند تمام بدنشان سرد است. با این حال، این علائم منحصر به کم‌کاری تیروئید نیست، مشکلات گردش خون یا کم‌خونی نیز می‌تواند باعث ایجاد احساس سرما در افراد شود.

اختلالات گوارشی و یبوست

هضم یکی دیگر از عملکردهای بدن است که می تواند به دلیل کم‌کاری تیروئید مختل شود و سوء هاضمه را در پی داشته باشد. تیروئید کم کار می‌تواند باعث ایجاد مشکلاتی در حرکات معده و روده شود. این تغییرات گوارشی باعث می‌شود برخی افراد دچار یبوست شوند. همچنین ممکن است فرد دارای مدفوع سفت، مشکل در دفع مدفوع یا احساس ناتوانی در تخلیه کامل رکتوم باشد.

کاهش ضربان قلب

افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید همچنین ممکن است ضربان قلب کندتر یا برادی کاردی داشته باشند. سطوح پایین تیروئید می‌تواند از راه های دیگر نیز بر قلب تأثیر بگذارد:

• تغییرات در فشار خون
• تغییرات در ریتم قلب
• تغییرات در الاستیسیته عروق

برادی کاردی می‌تواند باعث ضعف، سرگیجه و مشکلات تنفسی شود. بدون درمان، این بیماری قلبی ممکن است منجر به عوارض جدی مانند فشار خون بالا یا پایین یا نارسایی قلبی شود.

ریزش مو

اختلالات هورمونی درمان نشده، از جمله مشکلات تیروئید، می‌تواند به ریزش مو کمک کند. زیرا هورمون‌های تیروئید برای رشد و سلامت فولیکول‌های مو ضروری هستند. کم‌کاری تیروئید ممکن است باعث ریزش مو در موارد زیر شود:

• پوست سر
• ابروها
• پاها
• سایر اعضای بدن

افراد مبتلا به اختلالات تیروئید بیشتر مستعد ابتلا به آلوپسی هستند، که یک بیماری خودایمنی است که باعث ریزش مو به صورت تکه‌ای می‌شود.

خشکی پوست

تیروئید کم کار به طرق مختلف بر پوست تأثیر می‌گذارد و می‌تواند علائمی مانند موارد زیر ایجاد کند:

• پوست خشک و ضمخت
• رنگ پریدگی پوست
• پوست نازک و پوسته پوسته

افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید ممکن است موهای خشک، شکننده و درشت یا ناخن‌های نازک و کدر داشته باشند که به راحتی می شکنند.

اختلالات قاعدگی

افرادی که تیروئید کم کار دارند ممکن است قاعدگی‌های سنگین یا نامنظم یا لکه بینی را بین دوره‌های قاعدگی تجربه کنند.

کم‌کاری تیروئید باعث این مشکلات می‌شود زیرا بر هورمون‌های دیگری که در قاعدگی نقش دارند، مانند:

• تجزیه استروژن (estrogen degradation) را مختل می‌کند
• کاهش میزان گلوبولین متصل به هورمون جنسی

علائم دیرهنگام کم‌ کاری تیروئید

برخی علائم کم‌کاری تیروئید به کندی ظاهر می‌شود، در صورتی که درمان نشود، ممکن است فرد علائم دیررس زیر را داشته باشد:

• کاهش درک طعم و بوی
• گرفتگی صدا
• صورت، دست‌ها و پاهای پف کرده
• گفتار آهسته

علائم کم کاری تیروئید در نوزادان

سندرم کمبود مادرزادی ید (CIDS) یک وضعیت پزشکی است که در بدو تولد با اختلال در رشد جسمی و ذهنی، به دلیل کمبود هورمون تیروئید به دلیل ناکافی بودن ید رژیم غذایی مادر در دوران بارداری ایجاد می‌شود، مشخص می‌شود. این یکی از دلایل کم کاری تیروئید در بدو تولد است که کم‌کاری تیروئید مادرزادی نامیده می‌شود که سابقاً به عنوان کرتینیسم شناخته می‌شد. اگر درمان نشود، منجر به اختلال در رشد جسمی و ذهنی می‌شود.

همچنین ممکن است نوزاد بدون غده تیروئید یا با غده‌ای که به درستی کار نمی‌کند متولد می‌شوند که در بدو تولد علائمی ندارند.

علائم کلی عبارتند از:

• رشد و وزن‌گیری ضعیف
• زردی
• یبوست
• تون عضلانی ضعیف
• خشکی پوست
• گریه خشن
• بزرگ شدن زبان
• فتق ناف

علائم کم کاری تیروئید در کودکان

به طور کلی، کودکان و نوجوانان مبتلا به کم کاری تیروئید علائمی مشابه علائم بزرگسالان دارند. همچنین ممکن است علائم زیر را داشته باشند:

• رشد ضعیف که منجر به کوتاهی قد می‌شود
• تاخیر در رشد دندان های دائمی
• بلوغ دیررس
• رشد ذهنی ضعیف

عوارض هیپوتیروئیدیسم

گواتر

کم‌کاری تیروئید ممکن است باعث بزرگتر شدن غده تیروئید شود، به این حالت گواتر می‌گویند. این وضعیت ممکن است مشکلاتی در بلع یا تنفس ایجاد کند.

دیس لیپیدمی و بیماری‌های قلبی عروقی

کم کاری تیروئید می‌تواند منجر به افزایش خطر بیماری قلبی و نارسایی قلبی شود. این عمدتاً به دلیل اختلال چربی خون است که در افراد مبتلا به تیروئید کم کار سطوح بالای کلسترول لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) را شاهد هستیم.

ناباروری

سطوح پایین هورمون تیروئید می‌تواند در تخمک گذاری اختلال ایجاد کند که می تواند باروری زنان را مختل کند. برخی از علل کم کاری تیروئید مانند اختلالات خودایمنی نیز می‌تواند به باروری آسیب برساند. هر دو جنس ممکن است با کاهش میل جنسی مواجه باشند.

اختلالات نعوظ

در برخی موارد، بین کم کاری تیروئید درمان نشده و اختلال نعوظ ارتباط وجود دارد. خصوصاً هنگامی که کم کاری تیروئید به دلیل مشکلی در غده هیپوفیز ایجاد می‌شود. سطح تستوسترون نیز می‌تواند پایین باشد.

نوروپاتی محیطی

کم‌کاری تیروئید که بدون درمان برای مدت طولانی ادامه دارد، می تواند به اعصاب محیطی آسیب برساند. نوروپاتی محیطی ممکن است باعث درد، بی حسی و گزگز در بازوها و پاها شود.

نقص‌های مادرزادی

نوزادان متولد شده از افراد مبتلا به بیماری تیروئید درمان نشده در مقایسه با سایر نوزادان، در معرض خطر بیشتری برای نقایص مادرزادی هستند. نوزادان مبتلا به کم کاری تیروئید در بدو تولد و بدون درمان در معرض خطر مشکلات جدی رشد جسمی و ذهنی هستند. اما اگر این عارضه در چند ماه اول زندگی تشخیص داده شود، احتمال پیشرفت معمولی بسیار عالی است.

کما میکسدما

این وضعیت نادر و تهدیدکننده زندگی زمانی رخ می‌دهد که کم کاری تیروئید بدون درمان برای مدت طولانی ادامه یابد. علائم آن شامل عدم تحمل شدید سرما و خواب آلودگی، به دنبال آن کمبود شدید انرژی و سپس بیهوشی است. کما میکسدم نیاز به درمان فوری دارد.

عواملی که منجر به افزایش خطر بحران میکسدم می‌شوند عبارتند از: دوزهای ناکافی هورمون تیروئید، وقفه در درمان، کم‌کاری تیروئید تشخیص داده نشده، یا وجود بیماری حاد مانند سپسیس، شاید به دلیل افزایش تقاضای متابولیک.

تشخیص کم کاری تیروئید

معاینه بالینی

شاخص بالایی از سوء ظن برای کم‌کاری تیروئید باید حفظ شود زیرا علائم و نشانه‌ها می‌توانند خفیف و غیراختصاصی باشند. علاوه بر این، علائم ممکن است در بیماران مختلف بسیار متفاوت باشد. ویژگی‌های بالینی کلاسیک، از جمله عدم تحمل سرما، پف‌کردگی، کاهش تعریق و تغییرات پوستی ممکن است همیشه وجود نداشته باشد. بنابراین، بررسی کامل علائم بیمار از جمله خشکی پوست، تغییرات صدا، ریزش مو، یبوست، خستگی، گرفتگی عضلات، عدم تحمل سرما، اختلالات خواب، اختلالات چرخه قاعدگی، افزایش وزن و گالاکتوره (جاری‌شدن بی‌اختیار شیر از پستان غیرمتبط با بارداری و شیردهی) باید انجام شود. همچنین باید سابقه پزشکی، جراحی، دارویی و خانوادگی کامل گرفته شود. به سابقه بارداری نامطلوب و پیامدهای نوزادی نیز باید توجه شود.

اکثر بیماران یافته‌های معاینه تیروئید طبیعی دارند. با این حال، یک معاینه فیزیکی دقیق ممکن است سرنخ هایی را نشان دهد زیرا علائم کم کاری تیروئید بسیار ظریف هستند. معاینه فیزیکی ممکن است برای موارد زیر مهم باشد:

• بزرگ شدن غده تیروئید
• افزایش وزن
• کندی گفتار و حرکت
• پوست خشک
• موهای زبر و شکننده
• رنگ پریدگی یا زردی
• حالت چهره کسل
• ماکروگلوسیا (بزرگ شدن زبان)
• برادی کاردی (ضربان قلب آهسته)
• افیوژن پریکارد (جمع شدن غیرطبیعی مایعات در پریکارد قلب)

تست‌های آزمایشگاهی

آزمایش آزمایشگاهی سطح هورمون محرک تیروئید در خون بهترین آزمایش اولیه برای کم کاری تیروئید در نظر گرفته می‌شود. سطح دوم TSH اغلب چند هفته بعد برای تایید به دست می‌آید. سطوح ممکن است در زمینه بیماری های دیگر غیرطبیعی باشد سطح TSH بالا نشان می دهد که غده تیروئید به اندازه کافی هورمون تیروئید تولید نمی‌کند.

TSH	T4	تفسیر
طبیعی	طبیعی	طبیعی
بالا	پایین	کم‌کاری تیروئید آشکار
طبیعی/پایین	پایین	کم‌کاری تیروئید مرکزی
پایین	طبیعی	کم‌کاری تیروئید تحت بالینی
پایین	بالا	پرکاری تیروئید آشکار
پایین	طبیعی	پرکاری تیروئید تحت بالینی

بسیاری از موارد کم کاری تیروئید با افزایش خفیف کراتین کیناز و آنزیم‌های کبدی در خون همراه است. زمانی که کم کاری تیروئید به طور کامل درمان شد، معمولاً به حالت عادی باز می‌گردند. سطح کلسترول، لیپوپروتئین با چگالی کم (LDL) و لیپوپروتئین (a) ممکن است افزایش یابد.

کم کاری تیروئید بسیار شدید و کما میکسدم مشخصاً با سطوح پایین سدیم در خون همراه با افزایش هورمون ضد ادراری (ADH) و همچنین وخامت حاد عملکرد کلیه به دلایل مختلف همراه است.

تشخیص هیپوتیروئیدیسم مرکزی

اگر سطح TSH نرمال یا پایین باشد و سطح T4 آزاد سرم پایین باشد، این نشان دهنده کم کاری تیروئید مرکزی است. ممکن است علائم دیگری از اختلال در هیپوفیز وجود داشته باشد، مانند ناهنجاری‌های چرخه قاعدگی و نارسایی آدرنال. همچنین ممکن است علائم توده هیپوفیز مانند سردرد و تغییرات بینایی وجود داشته باشد.

تشخیص کم کاری تیروئید آشکار

در کم کاری تیروئید اولیه آشکار، سطح TSH بالا و سطوح T4 و T3 پایین است. کم کاری تیروئید آشکار نیز ممکن است در کسانی که TSH در موارد متعدد بیش از 5mIU/L، علائم مناسب و فقط T4 پایین مرزی دارند، تشخیص داده شود. همچنین ممکن است در افرادی که TSH آنها بیش از 10mIU/L باشد، تشخیص داده شود.

تشخیص هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی

کم کاری تیروئید تحت بالینی یک تشخیص بیوشیمیایی است که با افزایش سطح TSH سرم، اما با سطح طبیعی تیروکسین آزاد سرم مشخص می شود. هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی در صورتی که سطوح TSH  بین 4.5 تا 9.9 mIU/L باشد به عنوان درجه 1 طبقه بندی می‌شود و اگر سطح TSH 10 mIU/L یا بالاتر باشد، به عنوان درجه 2 طبقه بندی می‌شود. تقریباً 90 درصد از افراد مبتلا به تیروئید کم کار تحت بالینی درجه 1 هستند.

تظاهر کم کاری تیروئید تحت بالینی متغیر است و علائم و نشانه های کلاسیک کم کاری تیروئید ممکن است مشاهده نشود. افراد مبتلا به هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی و دارای آنتی بادی های ضد TPO قابل تشخیص که نیازی به درمان ندارند، باید در مقایسه با کسانی که آنتی بادی ندارند، آزمایش عملکرد تیروئید را بیشتر انجام دهند (مثلاً هر 6 ماه).

تشخیص کم کاری تیروئید در بارداری

در دوران بارداری، غده تیروئید باید 50 درصد بیشتر هورمون تیروئید تولید کند تا هورمون تیروئید کافی برای جنین در حال رشد و مادر باردار فراهم شود. در بارداری، سطح تیروکسین آزاد ممکن است به دلیل افزایش اتصال به گلوبولین متصل شونده تیروئید و کاهش اتصال به آلبومین، کمتر از حد انتظار باشد. آنها یا باید برای مرحله بارداری اصلاح شوند یا به جای آن از سطح تیروکسین کل برای تشخیص استفاده شود. مقادیر TSH در بارداری کمتر از حد طبیعی است (به ویژه در سه ماهه اول):

سه ماهه اول	کمتر از 2.0 2.5 mU/L
سه ماهه دوم	کمتر از یا 3.0 mU/L
سه ماهه سوم	کمتر از 3.5 mU/L

در بارداری، TSH  بین 2 تا 10 mIU/L با سطح تیروکسین طبیعی کم کاری تیروئید تحت بالینی تعریف می‌شود، در حالی که آنهایی که TSH بالای 10 mIU/L دارند، حتی اگر سطح تیروکسین طبیعی باشد، به طور آشکار کم کاری تیروئید در نظر گرفته می‌شوند. آنتی بادی‌های ضد TPO ممکن است در تصمیم‌گیری در مورد درمان مهم باشند، بنابراین باید در زنانی که تست‌های عملکرد غیرطبیعی تیروئید دارند، تعیین شوند. تعیین آنتی بادی های TPO ممکن است به عنوان بخشی از ارزیابی سقط مکرر در نظر گرفته شود، زیرا اختلال عملکرد تیروئید می تواند با از دست دادن بارداری همراه باشد.

غربالگری نوزادان

در بسیاری از کشورها غربالگری کم کاری تیروئید در دوران نوزادی انجام می شود و معمولاً از TSH استفاده می‌شود. این امر منجر به شناسایی زود هنگام بسیاری از موارد و در نتیجه جلوگیری از تاخیر رشدی شده است. این پرکاربردترین آزمایش غربالگری نوزادان در سراسر جهان است. در حالی که غربالگری مبتنی بر TSH شایع‌ترین علل را شناسایی می‌کند، اضافه کردن آزمایش T4 برای شناسایی علل مرکزی نادر کم کاری تیروئید نوزادان لازم است.

تشخیص افتراقی کم کاری تیروئید

با توجه به علائم و نشانه‌های ظریف تیروئید کم کار، لیست تشخیص های افتراقی گسترده است. تشخیص افتراقی بر اساس علائم و نشانه‌ها است. به عنوان مثال، خستگی می تواند به کم خونی فقر آهن، آپنه خواب، افسردگی و بیماری های روماتولوژیک اشاره کند. اختلالات زیر ممکن است در فرآیند افتراقی در نظر گرفته شوند:

• گواتر
• کم خونی
• تیروئیدیت ریدل
• تیروئیدیت تحت حاد
• لنفوم تیروئید
• کمبود ید
• بیماری آدیسون
• سندرم خستگی مزمن

پیشگیری از کم کاری تیروئید

غنی سازی نمک با ید در ایران یکی از موفق‌ترین برنامه‌های بهداشتی در سراسر جهان بوده است. از آن پس با تشویق سازمان بهداشت جهانی، بیش از 70 درصد از جمعیت جهان در 130 کشور، نمک یددار دریافت می‌کنند. با وجود این، کمبود ید در برخی از کشورهای غربی در نتیجه تلاش برای کاهش مصرف نمک دوباره ظاهر شده است. از آن طرف تلاش‌هایی که برای کاهش مصرف نمک یددار از سوی برخی گروه‌های ضد علم در ایران به نام طب سنتی صورت می‌گیرد این نگرانی را به وجود آورده است که پس از موفقیت ایران در ریشه کن کردن کمبود ید دوباره گرفتار این معضل شود.

زنان باردار و شیرده که 66 درصد بیشتر از زنان غیر باردار روزانه به ید نیاز دارند، ممکن است هنوز ید کافی دریافت نکنند. روزانه 220 میکروگرم ید برای زنان باردار و 290 میکروگرم برای زنان شیرده توصیه می‌شود. از آنجایی که بسیاری از زنان باردار و شیرده تنها از طریق منابع غذایی به این مهم دست پیدا نمی‌کنند، انجمن تیروئید آمریکا دریافت روزانه 150 میکروگرم ید از طریق مکمل‌های غذایی حاوی ید توصیه می‌کند.

درمان کم کاری تیروئید

هورمون درمانی

اکثر افراد مبتلا به علائم کم کاری تیروئید و کمبود تیروکسین تایید شده با یک نوع تیروکسین سنتتیک طولانی اثر، معروف به لووتیروکسین (L-تیروکسین) با نام تجاری لووتین درمان می‌شوند. در افراد جوان و سالم با کم کاری تیروئید آشکار، دوز جایگزین کامل (تعدیل شده با وزن) را می‌توان بلافاصله شروع کرد. در افراد مسن و افراد مبتلا به بیماری قلبی دوز اولیه کمتر برای جلوگیری از مصرف بیش از حد و خطر عوارض احتمالی توصیه می‌شود. دوزهای کمتر ممکن است در افراد مبتلا به کم کاری تیروئید تحت بالینی کافی باشد، در حالی که افراد مبتلا به کم کاری تیروئید مرکزی ممکن است به دوز بالاتر از حد متوسط ​​نیاز داشته باشند.

جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد داروی لووتین به مطلب لووتین چیست مراجعه فرمایید.

درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی

هیچ شواهدی مبنی بر فواید درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی در افرادی که باردار نیستند وجود ندارد و خطرات بالقوه درمان بیش از حد وجود دارد. هیپوتیروئیدیسم تحت بالینی درمان نشده ممکن است با افزایش متوسطی در خطر بیماری عروق کرونر در زمانی که TSH بیش از 10 mIU/L باشد، همراه باشد. یک بررسی در سال 2007 هیچ فایده ای از جایگزینی هورمون تیروئید به جز “برخی پارامترهای پروفایل لیپیدی و عملکرد بطن چپ” پیدا نکرد. هیچ ارتباطی بین کم کاری تیروئید تحت بالینی و افزایش خطر شکستگی استخوان وجود ندارد و همچنین ارتباطی با زوال شناختی وجود ندارد.

درمان کم کاری تیروئید در بارداری

در زنان مبتلا به کم کاری تیروئید شناخته شده که باردار می‌شوند، توصیه می‌شود که سطح سرمی TSH به دقت کنترل شود. لووتیروکسین باید برای حفظ سطح TSH در محدوده طبیعی هر سه ماهه استفاده شود. درمان باید بر اساس تیروکسین تام (و نه آزاد) یا با شاخص T4 آزاد هدایت شود. مشابه TSH، نتایج تیروکسین باید بر اساس محدوده مرجع مناسب برای آن مرحله از بارداری تفسیر شود. دوز لووتیروکسین گاهاً پس از تایید بارداری نیاز به افزایش دارد.

زنان دارای آنتی بادی ضد TPO که در تلاش برای باردار شدن هستند ممکن است نیاز به هورمون درمانی داشته باشند حتی اگر سطح TSH طبیعی باشد. این امر به ویژه در صورتی صادق است که قبلاً سقط جنین داشته باشند یا در گذشته کم کاری تیروئید داشته باشند. لووتیروکسین ممکن است خطر زایمان زودرس و احتمالاً سقط جنین را کاهش دهد. این توصیه در زنان باردار مبتلا به کم کاری تیروئید تحت بالینی که آنتی TPO مثبت هستند، با توجه به خطر کم کاری تیروئید آشکار قوی‌تر است. اگر تصمیم به عدم درمان گرفته شود، نظارت دقیق بر عملکرد تیروئید (هر 4 هفته در 20 هفته اول بارداری) توصیه می‌شود. اگر آنتی TPO مثبت نباشد، درمان کم‌کاری تیروئید تحت بالینی در حال حاضر توصیه نمی‌شود. ممکن است در موارد خاص درمان کم کاری تیروئید تحت بالینی سود کمی داشته باشد.

رژیم غذایی به تنهایی قادر به درمان کم کاری تیروئید نیست اما نقش مهمی در مدیریت و همچنین پیشگیری این بیماری دارد. برخی نوترینت‌ها و مواد غذایی در متابولیسم تیروئید نقش دارند یا با داروهای درمان کم کاری تیروئید تداخل دارند. با کلیک بر روی این لینک می‌توانید اطلاعات مفیدی در مورد تغذیه افراد مبتلا به کم‌کاری تیروئید کسب کنید.

پیش آگهی کم کاری تیروئید

بدون درمان، کم کاری تیروئید ممکن است خطر عوارض و مرگ و میر بالایی داشته باشد و در نهایت منجر به کما یا حتی مرگ شود. در کودکان، عدم درمان کم کاری تیروئید می‌تواند منجر به عقب ماندگی ذهنی شدید شود. علت اصلی مرگ و میر در بزرگسالان نارسایی قلبی است. اکثر بیماران با درمان پیش آگهی خوبی دارند و علائم معمولاً در عرض چند هفته یا چند ماه معکوس می‌شوند.

منابع: