پره اکلامپسی یا مسمومیت بارداری نوعی اختلال فشار خون در دوران بارداری است. به صورت کلی در صورتی که فشار خون در حاملگی برای اولین بار به 90 / 140 میلی متر جیوه یا بالاتر رسیده باشد و در سنجش بعدی فشار خون حداقل با فاصله 6 ساعت این فشار همان 90 / 140 میلی متر جیوه باشد، فشار خون بارداری گفته میشود.
اپیدمیولوژی
اختلالات فشار خون از شایع ترین عوارض حاملگی می‌باشند که در 5 تا 8 بارداری‌ها وجود دارد. 15 تا 24 درصد مرگ و میر مادران باردار به دلیل اختلالات فشار خون در بارداری می‌باشد. بروز پره اکلامپسی در بارداری اول بیشتر اتفاق می‌افتد (6 تا 17%) ولی در بارداری های بعدی احتمال بروز پره اکلامپسی کمتر خواهد بود (2 تا 4%). در 90% موارد پره اکلامپسی در بین هفته 34 تا 37 بارداری اتفاق می‌افتد که عوارض کمتری خواهد داشت ولی در 10% موارد، پره اکلامپسی قبل از هفته 34 رخ می‌دهد که با ریسک عوارض بیشتری همراه است.
انواع فشار خون بالا در بارداری
- پرفشاری خون مزمن
- پره اکلامپسی – اکلامپسی
- اکلامپسی افزوده شده بر پرفشاری خون مزمن
- پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری
پرفشاری خون مزمن
در صورتی که پرفشاری خون قبل از بارداری وجود داشته و یا قبل از هفته 20 بارداری اتفاق بیفتد و یا در صورتی که پرفشاری خون تا 12 هفته بعد از زایمان ادامه یابد، پرفشاری خون مزمن اطلاق میشود.
بانوانی که قبل از بارداری مبتلا به پرفشاری خون بودند، در نیمه اول بارداری معمولا فشار خون نرمالی را تجربه میکنند چرا که به صورت فیزیولوژیک فشار خون در سه ماهه دوم افت می کند. فشار خون معمولا در طی سه ماهه سوم به فشار خون قبل از بارداری برمی گردد. در صورتی که فشار خون قبل از بارداری سنجیده نشده باشد، تشخیص افتراقی بین پرفشاری خون مزمن و پره اکلامپسی دشوار خواهد شد.
پره اکلامپسی – اکلامپسی
در صورتی که پرفشاری خون بعد از هفته 20 بارداری اتفاق بیفتد و همراه پروتئینوری (دفع پروتئین از ادرار) باشد، پره اکلامپسی اتفاق افتاده است. پره اکلامپسی ممکن است اندام های مختلف بدن از جمله کلیه، کبد، سیستم خونی و سیستم عصبی را تحت تاثیر قرار دهد. بروز علائم معمولا غیر قابل پیش بینی بوده و ممکن است تشخیص آن از سایر بیماری ها دشوار باشد. از آنجایی که ادم (ورم دست، پا و صورت) در بارداری پدیده ای نرمال است، نمی‌تواند به عنوان علامت اختصاصی برای تشخیص پرفشاری خون استفاده شود.
پره اکلامپسی ناشی از اختلال در عملکرد سلول های اندوتلیال (دیواره عروق) جفت و مادر و افزایش تجمع پلاکتی است.
نوع شدید و خاصی از پره اکلامپسی، سندرم HELP می باشد:
- H: همولیز (تخریب گلبول های قرمز)
- EL: افزایش آنزیم های کبدی
- LP: کاهش تعداد پلاکت‌های خون
سندرم HELP خطرناک بوده و ممکن است تهدید کننده حیات باشد.
در صورتی که مادر باردار مبتلا به پره اکلامپسی، دچار تشنج بشود، واژه اکلامپسی استفاده می شود. مادر باردار مبتلا به پره اکلامپسی ممکن است به صورت پیش بینی نشده و بسیار سریع از پره اکلامپسی خفیف به شدید پیشرفت کند و در عرض چند روز تا چند ساعت دچار تشنج شود.
اکلامپسی به صورت بالقوه عارضه قابل پیشگیری پره اکلامپسی می باشد. 20درصد بانوانی که اکلامپسی را تجربه می کنند، فشار دیاستولی کمتر از 90 میلی متر جیوه داشته و یا حتی پروتئینوری هم ندارند.
پره اکلامپسی افزوده شده بر پرفشاری خون مزمن
در صورتی که مادر باردار، قبل از بارداری مبتلا به پرفشاری خون باشد و در طی بارداری پرفشاری خون تشدید شده و منجر به دفع پروتئین و پره اکلامپسی شود.
پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری
در صورتی که پرفشاری خون بدون سابقه قبلی در طی دوران بارداری یا در 24 ساعت ابتدای بعد از زایمان ایجاد شود، پرفشاری خون القا شده در اثر بارداری نامیده می شود.
عوامل زمینه ساز پره اکلامپسی
چاقی و افزایش سن (بالای 35 سال)، گذشتن بیش از 10 سال از بارداری قبلی، از عوامل زمینه ساز بروز پره اکلامپسی هستند.
بیماری‌هایی که احتمال بروز پره اکلامپسی را افزایش می‌دهند شامل دیابت، سندرم مقاومت به انسولین، بیماری‌های کلیوی و بیماری های خودایمنی مثل مالتیپل اسکلروزیس (MS) و لوپوس می‌باشد.
ریسک فاکتورهای مرتبط با بارداری عبارتند از حاملگی چندقلویی، استفاده از IVF، عفونت مجاری ادراری، آنومالی‌های کروموزومی جنین و مول هیداتی فرم (بارداری مولار که در آن تخم بارور شده هرگز به جنین زنده تبدیل نمی‌شود.)
سابقه بروز پره اکلامپسی در مادر یا خواهر، به صورت مشخص ریسک بروز را افزایش می‌دهد. همچنین در صورتی که بانوی باردار در اولین حاملگی خود مبتلا به پره اکلامپسی شده باشد، احتمال بالاتری دارد تا در حاملگی دوم خود به صورت مجدد دچار پره اکلامپسی شود.
نژاد نیز به عنوان یک عامل زمینه ساز برای بروز پره اکلامپسی می باشد بدین صورت که در نژادهای آفریقایی و شمال آمریکا این احتمال بیشتر است.
علائم و نشانه‌های پره اکلامپسی
پرفشاری خون در بارداری لزوما علامت مشخص ندارد و طی چکاپ‌های روتین که توسط پزشک انجام میشود، تشخیص داده میشود.
علائمی که ممکن است در پرفشاری خون در بارداری مشاهده شود عبارتند از:
- دفع پروتئین از طریق ادرار (پروتئینوری) یا سایر علائم آسیب کلیوی
- کاهش تعداد پلاکت‌های خون (ترومبوسیتوپنی)
- افزایش آنزیم های کبدی که نشان دهنده آسیب کبدی است.
- سردردهای شدید
- اختلال در بینایی شامل از دست رفتن بینایی بطور موقت، تاری دید و یا افزایش حساسیت به نور
- تنگی نفس ناشی از تجمع مایع در ریه ها
- درد در ناحیه بالای شکم معمولا زیر دنده ها سمت راست بدن
- تهوع و استفراغ
علت پره اکلامپسی
علت بروز پرفشاری خون در بارداری شامل چندین فاکتور می باشد، متخصصین بر این باورند که مشکل ابتدا در جفت به وجود می آید. جفت عضوی است که فقط در زمان بارداری در بدن مادر ایجاد می شود و به دیواره داخلی رحم متصل شده و از طریق بند ناف غذا و اکسیژن را به جنین می رساند. در بانوان مبتلا به مسمومیت بارداری بنظر می رسد که عروق خونی جفت به درستی تکامل پیدا نکرده و یا به درستی عملکرد ندارند. اختلال در گردش خون جفت، ممکن است منجر به اختلال در فشار خون مادر شود.
عوارض پره اکلامپسی
کاهش رشد جنین
پره اکلامپسی روی عروقی که در خون رسانی به جفت نقش دارند، تاثیر می گذارد، اگر جفت به اندازه کافی خون دریافت نکند، جنین غذا و اکسیژن کافی دریافت نمی کند. عدم دریافت غذا و اکسیژن کافی باعث کاهش رشد نرمال جنین می شود.
زایمان زودرس
پره اکلامپسی ممکن است منجر به زایمان زودرس قبل از 37 هفته شود. از طرفی زایمان زودتر از موعد به صورت برنامه ریزی شده یکی از گزینه‌های درمان می‌باشد. نوزاد نارس در معرض خطرات مختلفی از جمله اختلالات تنفسی، اختلالات بینایی و شنوایی، اختلال رشد و فلج مغزی می‌باشد.
قطع شدن ناگهانی جفت
پره اکلامپسی ممکن است باعث کنده شده جفت از دیواره رحم شود که ممکن است باعث خونریزی بسیار شدید شده که تهدیدکننده حیات برای مادر و جنین می باشد.
آسیب اندام‌ها
پره اکلامپسی ممکن است باعث آسیب به کلیه، کبد، ریه، قلب و چشم شود. حتی ممکن است باعث استروک (سکته مغزی) و یا سایر آسیب‌های مغزی شود. میزان آسیب وارده به اندام‌ها به شدت بیماری بستگی دارد.
بیماری‌های قلبی-عروقی
پره اکلامپسی باعث افزایش ریسک ابتلا به بیماری های قلبی-عروقی در آینده میشود. این ریسک در صورتی که پره اکلامپسی بیش از یک بار اتفاق افتاده باشد، بیشتر میشود.
تشخیص پره اکلامپسی
در مادران بارداری که مشکوک به پره اکلامپسی باشند آزمایشات زیر درخواست میشود:
- تست شمارش گلبول های خونی (CBC)
- سطح کراتینین سرم
- آنزیم های کبدی (بیلی‌روبین و AST, ALT)
- تست ادرار 24 ساعته جهت سنجش پروتئین و نسبت پروتئین به کراتینین
- تست تکمیلی لاکتات دهیدروژناز (LDH) در افرادی که آنزیم های کبدی بالا باشد.
| تشخیص پره اکلامپسی |
| فشار خون 90 / 140 میلی متر جیوه در حداقل دو اندازه گیری به فاصله 4 تا 6 ساعت بعد از هفته 20 بارداری در بیماری که قبل از بارداری فشار خون نرمال داشته و همزمان یکی از موارد زیر را داشته باشد. |
| دفع پروتئین از ادرار بیشتر از 3/0 گرم در آزمایش ادرار 24 ساعته |
| تعداد پلاکت کمتر از 100،000 |
| کراتینین بیشتر از 1/1 میلی گرم در دسی لیتر |
| افزایش بیش از دوبار آنزیم های کبدی (ترانس‌آمینازها) |
| ادم ریوی |
| سردرد جدید و مقاوم که با دوزهای معمول داروی مسکن بهبود نمی‌یابد. |
| علائم بینایی (تاری دید، سوسو زدن و یا نقطه سیاه در میدان بینایی) |
موارد آتیپیکال و نادر پره اکلامپسی
شروع علائم قبل از 20 هفتگی
بیشتر موارد پره اکلامپسی قبل از 20 هفته به دلیل حاملگی مولار و یا سندرم آنتی فسفولیپید (ASP) است. سایر اختلالاتی که علائم مشابه دارد شامل لوپوس نفریت و ترومبوسیتوپنی پورپورا می باشد.
شروع و یا تشدید علائم دو روز بعد از زایمان
بروز علائم پره اکلامپسی دو روز تا 6 هفته بعد از زایمان، که شایعترین علامت آن سردرد است. تنگی نفس نیز در 20 تا 30 درصد موارد دیده می شود.
علائم شدید پره اکلامپسی بدون سابقه پرفشاری خون
در 15% موارد ممکن است بدون هیچ زمینه ای از پرفشاری خون، مادران باردار دچار سندرم HELP شوند که برخی متخصصین آن را گونه ای از پره اکلامپسی در نظر می گیرند و برخی دیگر معتقدند که این حالت به دلیل اختلال دیگری در بدن رخ می دهد.
پیشگیری از بروز پره اکلامپسی
نکته کلیدی در پیشگیری از بروز پره اکلامپسی مانیتور کردن دقیق خانم باردار از لحاظ علائم و نشانه هاست.
از آنجایی که هیچ درمان قطعی غیر از خاتمه بارداری برای پره اکلامپسی وجود ندارد، بنظر می رسد اقدامات پیشگیرانه نقش مهمی در حفظ سلامت مادر و جنین داشته باشد. راه های پیشگیرانه متعددی برای عدم بروز پره اکلامپسی بررسی شده است ولی به دلیل پیچیدگی پاتوژنز بیماری، اکثر این روش ها با موفقیت چندانی روبرو نبوده اند.
پروفیلاکسی با تجویز آسپرین یکی از موثرترین اقدامات پیشگیرانه می باشد. تجویز آسپرین با دوز کم 10 تا 20 درصد از بروز پره اکلامپسی در خانم های بارداری که در ریسک متوسط تا بالا قرار دارند، جلوگیری می کند. با توجه به اینکه آسپرین برای مادر و جنین ضرری ندارد، یکی از مناسب ترین انتخاب ها برای استراتژی های پیشگیرانه می باشد.
پروفیلاکسی با آسپرین برای چه کسانی پیشنهاد می شود؟
طبق معیارهای گایدلاین USPSTF در صورتی که دو یا بیشتر از دو مورد از موارد زیر در فرد وجود داشته باشد، پروفیلاکسی با آسپرین جهت پیشگیری از وقوع پره اکلامپسی پیشنهاد می گردد:
- حاملگی اول
- چاقی (BMI بیشتر از 30)
- سابقه در خانواده (مادر یا خواهر)
- سن بالای 35 سال
- خصوصیات دموگرافیک (نژاد آفریقایی، طبقه اجتماعی و … )
- استفاده از روش های کمک باروری مثل IVF
چند نکته در خصوص درمان پیشگیرانه مسمومیت بارداری با آسپرین
- در مورد خانم‌هایی که ریسک بالا برای بروز پره اکلامپسی دارند در بارداری‌های دوم به بعد که در بارداری‌های قبلی سابقه نداشته اند، پیشنهاد میشود آسپرین جهت پروفیلاکسی تجویز گردد.
- تجویز آسپرین در مواردی که پره اکلامپسی اتفاق افتاده است کمکی به درمان نمی‌کند. زمانی که این شرایط اتفاق افتاده باشد، تجویز آسپرین نه تنها کمکی به جلوگیری از پیشرفت علائم نمی‌کند بلکه ممکن است باعث تشدید خونریزی در بیمارانی که دچار ترومبوسیتوپنی ناشی از پره اکلامپسی شده اند، بشود.
- زمان شروع آسپرین برای پیشگیری بین هفته 12 تا 16 بارداری می‌باشد.
- در خصوص زمان تجویز قرص آسپرین برخی متخصصین معتقدند اگر شب هنگام خواب تجویز شود، اثر بهتری دارد در حالی که تجویز در شب ریسک بروز عوارض گوارشی را بیشتر می‌کند. بطور کلی زمان مصرف آسپرین تاثیر چشمگیری در اثر نهایی دارو ندارد.
- پذیرش بیمار و مصرف مرتب دارو در اثربخشی نهایی بسیار مهم است و در صورت عدم رعایت، درمان با آسپرین نتیجه بخش نخواهد بود.
- زمان قطع مصرف آسپرین در بیماران مختلف متفاوت است. در برخی موارد تا زمان زایمان مصرف آسپرین ادامه می‌یابد، در سایر موارد از هفته 36 به بعد مصرف دارو قطع می‌گردد. بطور کلی بهتر است جهت کاهش ریسک خونریزی هنگام زایمان 5 تا 10 روز قبل از زمان پیش بینی شده برای زایمان دارو قطع گردد.
سایر اقدامات پیشگیرانه
دریافت مقدار کافی کلسیم
بطور کلی میزان کلسیم پایین در خون با افزایش فشار خون مرتبط است. خانم های باردار باید به مقدار نیاز روزانه دریافت کلسیم از مواد غذایی یا مکمل داشته باشند.
کاهش وزن
در خانم‌هایی که چاق هستند و یا اضافه وزن دارند، کاهش وزن قبل از بارداری، فواید بسیار زیادی دارد و ریسک بروز پره اکلامپسی را به میزان چشمگیری کاهش می‌دهد.
ورزش
ورزش فواید زیادی برای سلامتی دارد و گزینه مناسبی برای خانم های بارداری می‌باشد که به دلایل مختلف قادر به مصرف آسپرین نیستند. البته در خصوص ورزش حتما باید با اجازه پزشک معالج و تحت نظر کارشناسان ورزش بارداری انجام شود.
درمان پره اکلامپسی
هیدرالازین
هیدرالازین یک گشادکننده مستقیم عضله صاف دیواره عروق می‌باشد که در گذشته داروی انتخابی درمان حاد پرفشاری خون شدید در بارداری بود. این دارو از طریق فعال کردن بارورسپتورها باعث القای تاکی کاردی و افزایش برون ده قلبی می شود.
شروع اثرات ضد پرفشاری خون هیدرالازین بین 10 تا 20 دقیقه است و طول اثر در تزریق وریدی بین 3 تا 6 ساعت می باشد، لذا جهت پیشگیری از تجمع دارو در بدن، تزریق متناوب هیدرالازین نباید زودتر از هر 30 دقیقه یک بار باشد. عوارضی همچون تهوع، استفراغ، افزایش ضربان قلب، گرگرفتگی، سردرد و لرزش ممکن است اتفاق بیفتد.
لابتالول
لابتالول دارویی است که بطور رایج در درمان پرفشاری خون شدید در بارداری استفاده میشود. این دارو به صورت وریدی به صورت دوز افزایشی از 20، 40 و 80 میلی گرم هر 10 دقیقه آغاز شده تا به دوز تجمعی 300 میلی گرم و فشار دیاستولی کمتر از 100 میلی متر جیوه برسد. شروع اثرات ضد پرفشاری خون لابتالول 5 دقیقه بوده و در 10 تا 20 دقیقه به اوج اثر خود می رسد. طول اثر بین 45 دقیقه تا 6 ساعت می باشد.
لابتالول وریدی به اندازه هیدرالازین وریدی در کاهش فشار خون بارداری موثر است با این تفاوت که عوارض لابتالول به مراتب کمتر از هیدرالازین است. نتیجه یک مطالعه متاآنالیز در خصوص بتابلاکرها، مشخص کرد که موارد زیر با تجویز لابتالول کمتر اتفاق می افتد: افت ناگهانی فشار خون مادر، زایمان سزارین و مرگ جنین.
همچنین با اینکه لابتالول باعث کاهش فشار خون مادر می شود ولی باعث کاهش جریان خون ورودی به جفت نمی‌شود. افزایش فشار گردش خون مغزی در 43 درصد موارد پره اکلامپسی اتفاق می افتد که لابتالول بدون اثر منفی روی جریان خون مغزی، باعث کاهش این فشار می گردد. کاهش فشار گردش خون مغزی مانع از تبدیل پره اکلامپسی به اکلامپسی و بروز تشنج می شود. لابتالول در بیماران مبتلا به آسم و نارسایی قلب جبران نشده نباید استفاده شود.
نیفدیپین
داروی نیفدیپین به صورت خوراکی 10 میلی گرم در درمان پرفشاری خون شدید در بارداری تجویز می شود. به دلیل احتمال افت ناگهانی فشار خون با تجویز این دارو، کلسیم گلوکونات یا کلسیم کلراید برای تجویز وریدی باید در دسترس باشد. در بیمارانی که همزمان تحت درمان با داروی منیزیم سولفات هستند، تجویز نیفدیپین باید با احتیاط باشد چرا که این دو دارو اثرات سینرژیستیک با هم دارند و باعث تشدید افت فشار خون و بلوک عصبی-عضلانی می شوند.
پروفیلاکسی با منیزیم سولفات در اکلامپسی
مکانیسم دقیق اثرات منیزیم در پیشگیری و درمان تشنج ناشی از مسمومیت بارداری مشخص نیست. به نظر می‌رسد علت ایجاد تشنج در اکلامپسی کاهش جریان خون مغزی باشد. منیزیم سولفات یک داروی گشادکننده عروق مغزی است و باعث افزایش سنتز ماده پروستاسیکلین میشود که پروستاسیکلین یک گشادکننده عروق اندوتلیال است.
منیزیم به صورت وابسته به دوز باعث کاهش مقاومت عروق سیستمیک میشود که تایید کننده اثرات گذرای کاهش فشار خون نیز می‌باشد. همچنین سلول‌های اندوتلیال رگ‌های خونی را از آسیب اکسیداتیو محافظت می‌کند.
منیزیم سولفات در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس منع مصرف دارد. داروهایی که به صورت جایگزین در این بیماران تجویز می شود شامل لوتیراستام و والپروئیک اسید است.
منیزیم سولفات از جفت عبور کرده و ممکن است باعث افت ضربان قلب جنین شود که البته نگران کننده نیست و سریع برطرف میشود.
تجویز منیزیم سولفات جهت پیشگیری از تشنج در خانم باردار با شروع زایمان آغاز میشود و معمولا به طور میانگین تا 24 ساعت بعد از زایمان ادامه می‌یابد. در مواردی که پره اکلامپسی بدون علائم شدید باشد، معمولا بعد از 12 ساعت امکان قطع دارو وجود دارد ولی در مواردی که پره اکلامپسی همراه علائم شدید باشد، 24 تا 48 ساعت بعد از زایمان تزریق دارو ادامه می‌یابد. بعد از گذشت این زمان، ریسک بروز تشنج راجعه بسیار کم خواهد بود.
منابع:
Applied therapeutics 12 th edition