نارسایی قلبی مجموعه ای از علائم و نشانه هاست که در اثر اختلال در ساختار و یا عملکرد قلب اتفاق می‌افتد. در این بیماری میزان پپتیدهای Natriuretic افزایش می‌یابد و یافته هایی از احتقان ریوی و سیستمیک وجود دارد. در نارسایی قلبی، توانایی قلب برای پمپاژ و خون رسانی به اعضای بدن کاهش می یابد.
اپیدمیولوژی
به صورت تخمینی تقریباً 23 میلیون نفر در دنیا مبتلا به نارسایی قلبی هستند و شیوع این بیماری رو به افزایش است به طوری که پیش بینی میشود تا سال 2030 در حدود 46% بروز بیماری افزایش پیدا کند. سالانه در حدود 800 هزار نفر بیمار جدید اضافه میشود. در سنین بالای 40 سال، از هر 5 نفر، یک نفر در ریسک ابتلا به نارسایی قلبی قرار دارد. بعد از سن 65 سالگی، از هر 1000 نفر، 21 نفر مبتلا به نارسایی قلبی می‌شوند.
به طور کلی بروز نارسایی قلبی در آقایان و سنین بالاتر شایع تر است. در خانم‌ها، بیماری عروق کرونر و دیابت بزرگترین علل زمینه ساز بروز نارسایی قلبی می‌باشد. میزان مرگ و میر در این بیماران بالاست و تقریبا 50% افراد مبتلا، در طی 5 سال می‌میرند.
اتیولوژی
نارسایی قلبی شامل دو نوع با برون ده کم و برون ده زیاد می باشد که بیشتر موارد با برون ده کم اتفاق می افتد. در هر دو نوع قلب قادر به تامین مقدار کافی جریان خون برای پاسخ به تقاضای متابولیک بدن نیست.
| نوع نارسایی | خصوصیات | عوامل کمک کننده | اتیولوژی |
| برون ده کم نارسایی سیستولیک (کاردیو میوپاتی) | کاهش عملکرد بطن چپ قلب بزرگ شده (بطن چپ گشاد شده) افزایش حجم پایان دیاستولی بطن چپ برون ده قلب کمتر از 40 درصد | کاهش قدرت انقباض افزایش پس بار | گرفتگی عروق کرونر، سکته قلبی، تنگی دریچه میترال، مصرف زیاد الکل، عفونت های ویروسی، سو تغذیه، پرفشاری خون، تنگی آئورت |
| نارسایی دیاستولی | قدرت انقباضی بطن چپ نرمال سایز قلب نرمال اختلال در انبساط و پر شدگی بطن چپ برون ده قلب نرمال | ضخیم شدن و سفت شدن دیواره بطن چپ افزایش پیش بار | گرفتگی عروق کرونر، سکته قلبی، پرفشاری خون، تنگی آئورت، پریکاردیت، آمیلوئیدوزیس، سارکوئیدوزیس |
| نارسایی با برون ده بالا (نادر) | قدرت انقباضی نرمال یا زیاد، سایز قلب نرمال، حجم بطن چپ و پایان دیاستولی نرمال، برون قلب نرمال یا زیاد | افزایش تقاضای متابولیک و اکسیژن | آنمی، پرکاری تیروئید |
انواع نارسایی قلبی
اختلال عملکرد بطن چپ یا راست
نارسایی قلبی با برون ده پایین خود به چند نوع اختلال عملکرد بطن چپ یا راست و یا هر دو تقسیم می شود. از آنجایی که بطن چپ بخش عمده پمپاژ خون را انجام می دهد، اختلال عملکرد بطن چپ، شایع ترین نوع نارسایی قلب می باشد. اختلال عملکرد بطن راست ممکن است از قبل وجود داشته باشد و یا به دنبال اختلال عملکرد بطن چپ ممکن است به وجود بیاید.
اختلال بطن راست به تنهایی که نادر است ممکن است در اثر پرفشاری خون شریان ریوی اولیه یا ثانویه به وجود بیاید.
طبقه بندی نارسایی قلبی بر اساس اختلال عملکرد بطن چپ
اختلال عملکرد بطن چپ خود به دو دسته سیستولی و دیاستولی تقسیم بندی می شود.
نوع سیستولی
در نوع سیستولی، برون ده بطن چپ کمتر از 40% است که در موارد پیشرفته به کمتر از 20% هم ممکن است برسد. نارسایی قلب با برون ده قلب کاهش یافته ناشی از عواملی است که باعث کاهش قدرت انقباضی عضله قلب میشود.
نوع دیاستولی
در نارسایی قلبی دیاستولی، انبساط بطن چپ دچار مشکل است و دیواره بطن سفت شده است و لزوماً برون ده قلب کاهش نمی‌یابد و بیمار لزوماً علامت‌دار نیست. همچنین ممکن است بیمار علائم نارسایی قلب را داشته باشد ولی برون ده قلب نرمال باشد.
طبقه بندی نارسایی قلبی بر اساس علائم
دو نوع طبقه بندی در این زمینه وجود دارد که یکی بر اساس New York Heart Association است که (NYHA) نامیده میشود:
کلاس 1: علائم نارسایی قلب وجود ندارد.
کلاس 2: فعالیت های روزانه بدون محدودیت انجام می شود. تنگی نفس خفیف یا خستگی وجود دارد.
کلاس 3: انجام فعالیت های روزانه سخت می شود.
کلاس 4: تنگی نفس حتی در حالت استراحت وجود دارد.
در طبقه‌بندی دیگری بر اساس American College of Cardiology انجام می شود که (ACC) نامیده میشود:
مرحله A: ریسک فاکتورهای نارسایی قلبی وجود دارد ولی بیمار هنوز علامت دار نشده است.
مرحله B: بیماری هست ولی علائم نارسایی به وضوح دیده نمی‌شود.
مرحله C: بیماری قلبی بروز کرده و نشانه‌ها مشخص است.
مرحله D: مراحل پیشرفته نارسایی قلبی که نیاز به درمان تخصصی دارد.
علائم بیماری
علائم بیماری نارسایی قلبی به دو دسته تقسیم میشود:
1-علائم ناشی از تجمع مایعات اضافی
این علائم شامل تنگی نفس، تورم قوزک پا، درد در ناحیه شکم ناشی از احتقان کبدی یا تجمع مایع ناشی از آسیت می باشد.
2-علائم ناشی کاهش برون ده قلبی
این علائم شامل خستگی و ضعف می باشد.
تشخیص نارسایی قلبی و تست های آزمایشگاهی
معاینه بالینی
ابتدا پزشک تاریخچه از بیمار میگیرد. سابقه بیماری هایی مثل پرفشاری خون، بیماری عروق کرونر، دیابت و …
پزشک با استتوسکوپ سمع قلب و ریه را انجام خواهد داد. در صورت ابتلا به بیماری صدایی از قلب شنیده می شود که اصطلاحا به آن مور مور می‌گویند.
پزشک عروق بیمار را بررسی می کند و به دنبال نشانه‌های تورم در عروق گردن، پا و شکم می‌گردد.
تست‌های آزمایشگاهی
تست ها شامل:
- آزمایش خون
- عکس رادیوگرافی از سینه
- الکتروکاردیوگرام
- اکوکاردیوگرام
- تست ورزش
- سی تی اسکن
- ام آر آی
- آنژیوگرام
درمان نارسایی قلبی
درمان غیر دارویی
فعالیت جسمانی
داشتن تحرک روزانه به میزان کافی مثلا پیاده روی با قدم های تند و یا هر نوع فعالیت بدنی مشابه به مدت 30 دقیقه در روز به میزان چشمگیری باعث کمک به تقویت عضله قلب و بهبود علائم بیماری نارسایی قلبی می گردد. مطالعات نشان داده است که یک فعالیت هوازی ملایم و مداوم، تغییر شکل قلب را متوقف می کند. در حالی که ورزش مقاومتی اثری روی بهبود علائم ندارد.
رژیم کم نمک
بیشترین مقدار نمک قابل استفاده برای بیماران با نارسایی قلبی، 2 تا 3 گرم در روز است که تقریبا به اندازه یک قاشق چای خوری می شود. باید توجه داشت این میزان از نمک در نان، غلات و سایر غذاهایی که روزانه مصرف می شود هم وجود دارد، بنابراین اولین و بهترین راه حذف نمک و نمکدان موقع خوردن غذا است.
کاهش دریافت مایعات
حداکثر دریافت مایعات در روز بهتر است نهایتا تا حجم 2 لیتر باشد. این مورد بخصوص در بیماران با نارسایی قلب که سخت تر به دیورتیک پاسخ میدهند از اهمیت بالایی برخوردار است.
ترک الکل، سیگار و عدم مصرف سایر دخانیات
نوشیدن الکل، استعمال سیگار و دخانیات دیگر از متهمان احتمالی تشدید این بیماری هستند. با ترک این موارد می‌توان کمک شایانی کرد.
کنترل وزن
افزایش وزن باعث تشدید علائم بیماری نارسایی قلبی و تجمع آب در بدن می شود. لذا با کنترل وزن می توان به بهبود علائم کمک کرد.
درمان‌های دارویی
دیورتیک‌ها
داروهای دیورتیک (ادرار آور) در بیماران مبتلا به نارسایی قلب که علائم احتقان دارند (ادم ریوی، ادم محیطی) استفاده می شود که به سرعت باعث بهبود علائم می شود. دیورتیک ها باید حتما در ترکیب با یک داروی ACEI و یا یک بتابلاکر تجویز شود مگر اینکه منع مصرف وجود داشته باشد.
هدف از تجویز دیورتیک برای بهبود علائم نارسایی قلبی از طریق کاهش مایعات بدن می باشد. بعد از اینکه حجم مایع اضافی کاهش یافت، هدف درمان، نگهداری بالانس سدیم و پیشگیری از تجمع مجدد مایع می شود در عین حال باید مراقب باشیم که بیمار دچار دهیدراتاسیون نشود.
دیورتیک های تیازیدی مثل هیدروکلروتیازید زمانی که کلیرنس کراتینین کمتر از 30 میلی لیتر در دقیقه باشد، اثربخشی خود را از دست می دهد البته متولازون از این قاعده مستثنی است که همچنان اثربخشی دارد.
دیورتیک های لوپ مثل فوروزماید عملکرد بهتری نسبت به تیازیدها دارند و در بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی همچنان اثربخشی خود را حفظ می کنند. به این دلیل دیورتیک های لوپ در بیماران نارسایی قلبی، انتخاب ارجح هستند. علاوه بر اثرات دیورتیک، فوروزماید اثرات گشادکنندگی عروق نیز دارد که باعث کاهش مقاومت عروق کلیوی می شود. علیرغم کاهش شدت علائم نارسایی قلب توسط دیورتیک ها، این داروها در کاهش میزان مرگ و میر این بیماران اثری ندارند.
آنتاگونیست های آلدوسترون
از داروهای این دسته می توان به اپلرنون و اسپیرونولاکتون اشاره کرد که اثرات خفیف دیورتیک دارند. مطالعه ای نشان داد که این دسته داروها در کاهش میزان مرگ و میر بیماران نارسایی قلبی کلاس 3 و 4 موثر هستند. متخصصین کاهش میزان مرگ و میر را بیشتر با کاهش آسیب عروقی ناشی از آلدوسترون و جلوگیری از فیبروز قلبی-عروقی مرتبط می دانند تا اثرات دیورتیک این دسته داروها.
داروهای ACEI و یا ARB
داروها با خواص گشادکنندگی عروق به عنوان نخستین درمان نارسایی قلبی تجویز می شوند. گشادی عروق باعث بهبود علائم بیماری می شود. اولین داروهای گشادکننده عروق مورد مطالعه، هیدرالازین و نیترات‌ها مثل نیتروگلیسیرین بودند. تجویز ترکیب این دو دارو باعث بهبود علائم و کاهش مرگ و میر میشد.
داروهای مهارکننده آنزیم مبدل آنژیوتانسین (ACEI) هر دو خاصیت کاهش پس بار (کاهش مقاومت عروقی) و پیش بار (احتقان بطن چپ) را دارند که مشابه ترکیب هیدرالازین و نیترات عمل می کنند. این دسته داروها باعث کاهش سرعت تغییر شکل قلب می شوند، پروفایل ایمنی بهتر با عوارض جانبی کمتر و تحمل پذیری بیشتر توسط بیمار دارند. تمام این مزیت ها باعث شده است که به عنوان داروی انتخابی در شروع درمان تجویز شوند. بنابراین داروهای ACEI مثل کاپتوپریل، انالاپریل و لیزینوپریل انتخاب اول درمان هستند مگر اینکه منع مصرف مطلق وجود داشته باشد و یا بیمار قادر به تحمل عوارض نباشد. بطور کلی این دسته داروها در کنار بتابلاکرها تجویز می شوند. داروهای ACEI در ابتدا با دوز کم تجویز می‌شوند و سپس در صورت تحمل بیمار به مرور دوز افزایش می یابد. کاهش حجم مایعات بدن خود در افزایش عوارض داروهای ACEI موثر هستند.
داروهای با اثر مشابه، مهارکننده های گیرنده آنژیوتانسین هستند که دارای این مزیت هستند که به دلیل اختصاصی تر بودن برای آنژیوتانسین 2 نسبت به آنژیوتانسین 1، ریسک بروز عارضه جانبی سرفه در آنها کمتر است، بنابراین انتخاب مناسب تری برای بیمارانی است که عارضه سرفه داروهای ACEI را نمی‌توانند تحمل کنند. از این دسته داروها می توان به لوزارتان، والزارتان و تلمیزارتان اشاره کرد.
ایوابرادین
شواهدی وجود دارد مبنی بر اینکه افزایش ضربان قلب (بیشتر از 80 ضربان در دقیقه) با افزایش ریسک مرگ و میر بیماران مبتلا به نارسایی قلبی مرتبط است. داروی ایوابرادین با اثر روی گره سینوسی-دهلیزی باعث کاهش ضربان قلب می شود.
گلیکوزیدهای قلبی
از داروهای این دسته می توان به دیگوکسین اشاره کرد که چندین اثر فارماکولوژیک روی قلب دارد. دیگوکسین با مهار پمپ سدیم-پتاسیم در سلول های قلبی باعث کاهش خروج سدیم و افزایش غلظت کلسیم درون سلولی می شود. افزایش غلظت کلسیم موجب افزایش قدرت انقباضی قلب می شود.
همچنین مهار پمپ سدیم-پتاسیم در سلول های کلیه باعث کاهش جذب سدیم میشود و به صورت غیرمستقیم ترشح رنین را مهار می کند.
دیگوکسین سرعت هدایت قلبی را کاهش می‌دهد و اثرات بلوک دهلیزی-بطنی دارد که در بیمارانی که همزمان مبتلا به فیبریلاسیون دهلیزی و سایر آریتمی های فوق بطنی هستند، اثرات مثبتی دارد.
سایر داروهای گشادکننده عروق (هیدرالازین و نیترات‌ها)
هیدرالازین با کاهش پس بار باعث بهبود علائم نارسایی قلبی می شود و نیترات ها با خواص گشادی عروق باعث کاهش پیش بار می شود. ترکیب این دو دارو در کنار ACEI و بتابلاکر (کارودیلول، متوپرولول، بیزوپرولول و … )، باعث کاهش میزان مرگ و میر بیماران می شود.
سایر عوامل اینوتروپیک
دوپامین و دوبوتامین وریدی که سمپاتومیمتیک هستند و میلرینون در مرحله 4 نارسایی حاد قلبی کنترل نشده به صورت کوتاه مدت استفاده می شود.
مهارکننده‌های کانال کلسیم
مهارکننده های کانال کلسیم به دو دسته دی هیدروپیریدینی و غیر دی هیدروپیریدینی تقسیم می شوند. از دسته دی هیدروپیریدینی می توان به آملودیپین، نیفدیپین و نیکاردیپین اشاره کرد و داروهای غیر دی هیدروپیریدینی شامل وراپامیل و دیلتیازم است. این دسته داروها تا حدودی اثرات اینوتروپ منفی دارند و تنها آملودیپین برای تجویز در نارسایی قلبی دارای تاییدیه است و تنها در بخش کوچکی از بیماران که کاردیومیوپاتی nonischemic دارند قابل استفاده است.
وری سیگوات
داروی محرک گوانیلات سیکلاز است که در بیمارانی که به دلیل نارسایی قلبی در بیمارستان بستری می شوند خطر مرگ و میر را کاهش می دهد.
مهار کننده های SGLT2
این دسته داروها مثل امپاگلیفلوزین و داپاگلیفلوزین در اصل داروی پایین آورنده قند خون در بیماران مبتلا به دیابت هستند. ولی به تازگی مشخص شده که حتی در بیماران غیر دیابتی هم می تواند مزایایی داشته باشد. برای مثال در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، با کاهش پیش بار و پس بار، به بهبود علائم کمک می کند. این داروها به کاهش بستری شدن در بیمارستان و کاهش مرگ و میر کمک می کنند.
ضد انعقاد خون
در بیمارانی که ریتم سینوسی نرمال دارند، تجویز داروی ضد انعقاد خون لازم نیست. در عین حال بسیاری از بیماران با نارسایی قلب، بیماری های همراه دیگری مثل اختلال در ریتم قلبی دارند که کاندید دریافت داروی آنتی کواگولانت هستند. از داروهای این دسته می توان به ریواروکسابان و آپیکسابان (با نام برند آپیرابان) اشاره کرد.
سایر درمان ها
دستگاه ICD
آریتمی بطنی در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، بسیار شایع است. آریتمی شامل طیف گسترده ای است از یک ضربان نابالغ بطنی (PVC) ساده و بدون علامت گرفته تا تاکی کاردی بطنی شدید و فیبریلاسیون بطنی و مرگ ناگهانی قلبی (SCD). مرگ ناگهانی قلبی در بیماران نارسایی قلبی مرحله 4 با احتمال بالا اتفاق می افتد. دستگاه دفیبریلاتور کاشتنی قلب برای جلوگیری از مرگ ناگهانی در بیماران مبتلا به نارسایی قلب با پیش آگهی خوب که دچار سنکوپ با علت نامشخص هستند استفاده می شود، همچنین برای بیمارانی که در انتظار پیوند قلب هستند. همچنین این دستگاه برای کاردیو میوپاتی و یا بیماری ایسکمیک قلب تا 40 روز بعد از سکته قلبی با EF کمتر از 35 استفاده می شود.
روش CRT
این روش درمانی برای بیماران نارسایی قلبی با Dyssynchrony بطنی با QRS 120 میلی ثانیه استفاده می شود. CRT ممکن است به تنهایی و یا همراه با ICD استفاده شود.
دستگاه LVAD
دستگاه LVAD (Left Ventricular Assist Device) یک پمپ مکانیکی باتری دار کاشتنی است که توانایی پمپاژ قلب را در حد بهینه نگه می دارد. این دستگاه از میزان مرگ و میر می‌کاهد و کیفیت زندگی را بهبود می بخشد.
پیش آگهی نارسایی قلبی
با یک مراقبت صحیح، بیماری نارسایی قلب مانع انجام فعالیت های روزانه نخواهد شد. پیش آگهی این بیماری بستگی به موارد زیر دارد:
- قدرت عضله قلب تا چه اندازه بخوبی باعث انقباض می شود؟
- علائم چقدر شدید است؟
- بدن چقدر به درمان پاسخ می دهد؟
- پذیرش به درمان و مصرف به موقع داروها چقدر است؟
به طور کلی مطالعات نشان می‌دهد که زنده ماندن بیماران مبتلا به نارسایی قلبی به شرح ذیل می باشد:
- 80 تا 90 درصد طی سال اول
- 50 تا 60 درصد طی پنج سال
- 30 درصد طی 10 سال
در مطالعه دیگری امید به زندگی بیماران مبتلا به نارسایی قلبی از زمان تشخیص بین سه تا بیست سال است که به عوامل مختلفی بستگی دارد مثل سن بیمار، بیماری های همراه، مرحله بیماری و سایر عوامل.
منابع
Applied therapeutics 12th edition/HF chapter