لووتیروکسین (ال-تیروکسین) یک هورمون تیروکسین (T4) صناعی است که مشخصاً برای درمان کم کاری تیروئید اولیه و مرکزی (ثانویه و ثالثیه) استفاده می‌شود. همچنین می‌تواند در مدیریت سرطان تیروئید وابسته به تیروتروپین تمایز یافته در کنار جراحی و ید رادیواکتیو استفاده شود.
کد ای تی سی: H03AA01
دسته دارویی: داروهای هورمونی
شکل دارویی: قرص
دوز دارو: 50 و 100 میکروگرم
نام تجاری: لووتین®
موارد مصرف: کم کاری تیروئید
فارماکودینامیک
لووتیروکسین یک ایزومر چپ سنتتیک هورمون تیروئیدی تیروکسین (T4) است که همان اثر فیزیولوژیکی T4 درون زا را اعمال می‌کند، بنابراین در صورت وجود کمبود، سطح T4 طبیعی را حفظ می‌کند.
مکانیسم اثر لووتیروکسین
لووتیروکسین یک نسخه مصنوعی از تیروکسین (T4) طبیعی بدن است. به طور معمول، هیپوتالاموس هورمون آزاد کننده تیروتروپین (TRH) ترشح می‌کند، که هیپوفیز قدامی را برای ترشح هورمون محرک تیروئید (TSH) تحریک می‌کند. متعاقباً TSH تیروئید را برای ترشح 80 درصد تیروکسین (T4) و 20 درصد تری یدوتیرونین (T3) تحریک می‌کند. سپس پنجاه درصد از این تیروکسین (T4) به متابولیت فعال تری‌یدوتیرونین (T3) تبدیل می‌شود. سپس هورمون‌های تیروئید با اتصال به پروتئین های گیرنده تیروئید موجود در هسته سلول عمل می‌کنند.
هورمون‌های تیروئید به محض ورود به هسته، مستقیماً بر رونویسی DNA تأثیر می‌گذارند تا متابولیسم بدن را با افزایش گلوکونئوژنز، سنتز پروتئین، بسیج ذخایر گلیکوژن و سایر عملکردها افزایش دهند. در شرایطی که این فرآیند مختل می‌شود (همانطور که در کم کاری تیروئید اولیه، ثانویه یا ثالثیه دیده می‌شود)، لووتیروکسین (LT4) می‌تواند تولید T4 درون‌زا در بدن توسط تیروئید را تقلید کند.
فارماکوکینتیک لووتیروکسین
جذب لووتیروکسین
لووتیروکسین خوراکی از ژژنوم و ایلئوم فوقانی (40 تا 80 درصد) جذب می‌شود. جذب لووتیروکسین در حالت ناشتا افزایش می‌یابد و در صورت وجود غذا در معده و در سندرم های سوء جذب کاهش می‌یابد. فیبر غذایی باعث کاهش فراهمی زیستی لووتیروکسین می‌شود.
توزیع
هورمون‌های تیروئید بیشتر از 99 درصد به پروتئین‌های پلاسما از جمله گلوبولین متصل شونده به تیروکسین (TBG)، پره آلبومین متصل شونده به تیروکسین (TBPA) و آلبومین (TBA) متصل هستند. T4 تمایل بیشتری به TBG و TBPA دارد و منجر به نیمه‌عمر طولانی تر T4 نسبت به T3 می‌شود. هورمون آزاد از نظر متابولیکی فعال است. بسیاری از داروها و شرایط فیزیولوژیکی اتصال هورمون‌های تیروئید به پروتئین‌های سرم را تغییر می‌دهند.
متابولیسم
هورمون‌های تیروئیدی در درجه اول توسط دیدیناسیون متوالی متابولیزه می‌شوند. تقریباً 80 درصد T3 از T4 محیطی مشتق می‌شود. کبد محل اصلی تخریب برای T4 و T3 است، دیدیناسیون T4 در چندین سایت دیگر از جمله کلیه اتفاق می‌افتد. T4 برای تولید مقدار مساوی T3 و T3 معکوس (RT3) دیدینه می‌شود. T3 و rT3 سپس به دیدوتیرونین دیدینه می‌شوند. در نهایت هورمون‌های تیروئیدی از طریق کونژوگاسیون متابولیزه می‌شوند و تحت چرخه روده‌ای-کبدی قرار می‌گیرند. در واقع حذف T4 و T3 شامل کونژوگاسیون کبدی به اسیدهای گلوکورونیک و سولفوریک است. این ترکیبات کونژوگه تحت چرخه کبدی-روده‌ای در روده هیدرولیز و بازجذب می‌شوند. ترکیبات کونژوگه ای که به روده بزرگ می‌رسند هیدرولیز می‌شوند و در مدفوع دفع می‌شوند. سایر متابولیت های جزئی T4 شناسایی شده اند.
دفع لووتیروکسین
هورمون‌های تیروئید در درجه اول توسط کلیه حذف می‌شوند. بخشی از هورمون کونژوگه بدون تغییر به روده بزرگ می‌رسد، تقریباً 20 درصد T4 در مدفوع دفع می‌شود. دفع ادراری T4 با افزایش سن کاهش می‌یابد.
نیمه عمر
نیمه عمر T4 شش تا هفت روز و T3 یک تا دو روز است.
موارد مصرف لووتیروکسین
لووتیروکسین خوراکی برای درمان کم کاری تیروئید اولیه، ثانویه و ثالثیه مورد تایید FDA است. کم کاری تیروئید اولیه به دلیل مشکل در غده تیروئید است که شایع ترین علت آن یک بیماری خودایمنی (تیروئیدیت هاشیموتو) و کم کاری تیروئید ایتروژنیک (پس از تیروئیدکتومی) است. نوع ثانویه زمانی است که مشکل در غده هیپوفیز باشد (از آدنوم هیپوفیز تا مداخله بعد از جراحی) و کاهش تولید هورمون محرک تیروئید (TSH) وجود دارد. نوع ثالثیه نادر است و مشکل در هیپوتالاموس با کاهش تولید هورمون آزاد کننده تیروئید (TRH) است.
جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد بیماری کم کاری تیروئید کلیک کنید
علاوه بر این، لووتیروکسین دارای تأییدیه FDA برای سرکوب تیروتروپین هیپوفیز به عنوان مکمل جراحی و درمان با ید رادیویی برای مدیریت سرطان تیروئید متمایز وابسته به تیروتروپین است. لووتیروکسین تزریقی برای درمان میکسدم کما تایید شده است.
استفاده خارج از برچسب لووتیروکسین شامل ریکاوری اندام جسد (برای اهدای عضو) و کم کاری تیروئید تحت بالینی است.
موارد منع مصرف
- انفارکتوس حاد میوکارد
- نارسایی آدرنال اصلاح نشده
- میوکاردیت حاد، پان کاردیت
- آریتمی‌های فعال قلبی
- تیروتوکسیکوز
- پرکاری تیروئید
نحوه مصرف لووتیروکسین
لووتیروکسین بایستی با معده خالی (اسیدیته باعث افزایش جذب می شود)، حداقل 30 تا 60 دقیقه قبل از صبحانه یا قبل خواب 3 تا 4 ساعت بعد از غذا مصرف کرد. از مصرف لووتیروکسین ظرف 4 ساعت پس از مصرف محصولاتی که ممکن است حاوی آهن یا کلسیم باشند، خودداری کنید. لووتیروکسین را همراه با آنتی‌اسیدها یا مهارکننده های پمپ پروتون تجویز نکنید.
دوز مصرف لووتیروکسین
بزرگسالان
بزرگسالانی که سالم هستند و برای چند ماه کم کاری تیروئید تشخیص داده شده است، باید دوز اولیه 1.6 میکروگرم به ازای کیلوگرم وزن در روز و در صورت نیاز هر 6 تا 8 هفته با تنظیم دوز 12.5 تا 25 میکروگرم در روز دریافت کنند.
بزرگسالان مبتلا به بیماری قلبی یا افراد مسن بالای 65 سال باید دوز اولیه 25 میکروگرم در روز، در صورت نیاز با تنظیم دوز 12.5 تا 25 میکروگرم هر 4 تا 6 هفته دریافت کنند.
کودکان
تجویز لووتیروکسین 10 تا 15 میکروگرم به ازای کیلوگرم وزن در روز باید پس از مثبت شدن غربالگری نوزاد آغاز شود. برای نوزادان مبتلا به کم کاری مادرزادی تیروئید شدید ممکن است دوزهای بالاتر مورد نیاز باشد. با توجه به برچسب محصول توسط FDA دوز زیر از لووتیروکسین توصیه می شود:
| سن نوزاد/کودک/نوجوان | دوز به ازای کیلوگرم وزن در روز |
| 0 تا 3 ماه | 10 تا 15 میکروگرم |
| 3 تا 6 ماه | 8 تا 10 میکروگرم |
| 6 تا 12 ماه | 6 تا 8 میکروگرم |
| 1 تا 5 سال | 5 تا 6 میکروگرم |
| 6 تا 12 سال | 4 تا 5 میکروگرم |
| بیش از 12 سال اما رشد و بلوغ ناقص | 2 تا 3 میکروگرم |
| رشد و بلوغ کامل | 1.6 میکروگرم |
باید توجه داشت در نوزادان 0 تا 3 ماهه که در معرض خطر نارسایی قلبی هستند دوز اولیه کمتری در نظر گرفته شود. بر اساس پاسخ‌های بالینی و آزمایشگاهی، دوز هر 4 تا 6 هفته در صورت نیاز باید افزایش یابد.
بارداری
بارداری ممکن است نیاز به لووتیروکسین را افزایش دهد. بنابراین، پزشکان باید سطح سرمی TSH را کنترل کنند و دوز لووتیروکسین را در دوران بارداری تنظیم کنند. بیماران باردار مبتلا به کم کاری تیروئید که به تازگی تشخیص داده شده است باید درمان اولیه را با 1.8 میکروگرم به ازای کیلوگرم وزن در روز دریافت کنند. در صورت نیاز دوز را هر چهار هفته یکبار تنظیم کنید. اگر قبل از بارداری بیماری کم کاری تیروئید تشخیص داده شد، دوز لووتیروکسین را در صورت نیاز تنظیم کنید. پس از بارداری، لووتیروکسین باید به mcg/kg/day 1.6 کاهش یابد. انجمن تیروئید آمریکا لووتیروکسین را به عنوان درمان انتخابی برای کم کاری تیروئید مادر توصیه می‌کند. سایر داروهای تیروئید مانند T3 یا عصاره خشک تیروئید نباید در بارداری استفاده شوند.
شیردهی
لووتیروکسین در شیر مادر ترشح می‌شود. فواید تغذیه با شیر مادر برای سلامتی باید همراه با نیاز بالینی مادر به لووتیروکسین و اثرات نامطلوب احتمالی لووتیروکسین بر روی شیرخوار شیرده مورد ارزیابی قرار گیرد. انجمن تیروئید آمریکا (ATA) پیشنهاد می‌کند که کم کاری تیروئید باید با لووتیروکسین در زنان شیرده درمان شود. پس از زایمان، لووتیروکسین باید به دوز قبل از بارداری کاهش یابد. آزمایش عملکرد تیروئید باید تقریباً شش هفته پس از زایمان انجام شود.
هشدارها
تیتراسیون مناسب دوز و نظارت دقیق برای جلوگیری از تداوم کم کاری تیروئید یا ایجاد پرکاری تیروئید ضروری است.
به طور کلی، به دلیل محدود بودن شاخص درمانی، از داروهای لووتیروکسین سدیم به جای هم استفاده نکنید. در صورت تغییر برند، هم ارزی زیستی را بررسی کنید. اگر فرمولاسیون تغییر کرد، TSH را کنترل کنید و در صورت نیاز دوز را تنظیم کنید.
استفاده در کودکان
در بیماران اطفال، بازیابی سریع غلظت طبیعی T4 سرم برای جلوگیری از اثرات نامطلوب کم کاری مادرزادی تیروئید بر رشد شناختی و همچنین بر رشد و بلوغ فیزیکی کلی ضروری است. بنابراین، بلافاصله پس از تشخیص، درمان را شروع کنید. لووتیروکسین به طور کلی در این بیماران مادام‌العمر ادامه می‌یابد. نوزادان را در طول 2 هفته اول درمان از نظر اضافه بار قلبی و آریتمی به دقت کنترل کنید.
مشکلات قلبی عروقی
درمان بیش از حد با لووتیروکسین ممکن است باعث افزایش ضربان قلب، ضخامت دیواره قلب و انقباض قلب شود. ممکن است باعث تسریع آنژین یا آریتمی، به ویژه در بیماران مبتلا به بیماری قلبی عروقی و در بیماران مسن شود. در بیماران مسن با دوزهای کمتر از دوز توصیه شده برای افراد جوان یا بیماران بدون بیماری قلبی شروع شود. بیمارانی را که همزمان لووتیروکسین و داروهای سمپاتومیمتیک دریافت می‌کنند از نظر علائم و نشانه‌های نارسایی عروق کرونر بررسی کنید.
کما میکسدم
کما میکسدم ممکن است منجر به جذب غیرقابل پیش بینی گوارشی لووتیروکسین شود. استفاده از داروهای خوراکی هورمون‌های تیروئیدی برای درمان کما میکسدم توصیه نمی‌شود. این عارضه را با محصولات تیروئید داخل وریدی IV درمان کنید.
بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی همزمان آدرنال
هورمون تیروئید باعث افزایش کلیرانس متابولیک گلوکوکورتیکوئیدها می‌شود. شروع درمان با هورمون تیروئید قبل از شروع درمان با گلوکوکورتیکوئید ممکن است باعث بروز بحران حاد آدرنال در بیماران مبتلا به نارسایی فوق کلیوی شود.
پیشگیری از پرکاری تیروئید یا درمان ناقص کم کاری تیروئید
لووتیروکسین دارای شاخص درمانی باریکی است. درمان بیش از حد یا کم ممکن است اثرات منفی بر رشد و تکامل، عملکرد قلبی عروقی، متابولیسم استخوان، عملکرد تولید مثل، عملکرد شناختی، وضعیت عاطفی، عملکرد دستگاه گوارش و متابولیسم گلوکز و چربی در بیماران بزرگسال یا کودکان داشته باشد. در کودکان مبتلا به کم کاری مادرزادی و اکتسابی تیروئید، کم‌درمانی ممکن است بر رشد شناختی و رشد خطی تأثیر منفی بگذارد و درمان بیش از حد با کرانیوسینوستوز (جوش خوردن زودرس استخوانهای جمجمه نوزادان) و تسریع سن استخوانی همراه است.
دوز را با دقت تیتر کنید و پاسخ به تیتراسیون را برای جلوگیری از این اثرات کنترل کنید. پتانسیل تداخل غذایی یا دارویی را در نظر بگیرید و تجویز یا دوز را در صورت نیاز تنظیم کنید.
اختلال در کنترل دیابت
درمان با لووتیروکسین در بیماران دیابتی ممکن است کنترل قند خون را بدتر کند و منجر به افزایش نیاز به داروی ضد دیابت یا انسولین شود. پس از شروع، تغییر یا قطع مصرف لووتیروکسین، کنترل قند خون را به دقت کنترل کنید.
کاهش تراکم مواد معدنی استخوان با جایگزینی بیش از حد
افزایش تحلیل استخوان و کاهش تراکم معدنی استخوان ممکن است در نتیجه تجویز بیش از حد، به ویژه در زنان یائسه رخ دهد. افزایش تحلیل استخوانی ممکن است با افزایش سطح سرمی و دفع ادراری کلسیم و فسفر، افزایش آلکالین فسفاتاز استخوان و سرکوب سطوح هورمون پاراتیروئید سرم همراه باشد. حداقل دوز لووتیروکسین را تجویز کنید که پاسخ بالینی و بیوشیمیایی مورد نظر را ضمن کاهش این خطر به دست آورد.
عوارض جانبی لووتیروکسین
به طور کلی، عوارض جانبی ناشی از دوز نادرست (دوز بیش از حد) اغلب تصویری شبیه پرکاری تیروئید یا یک واکنش آلرژیک به مواد جانبی قرص لووتیروکسین ایجاد می‌کند. آلرژی یا عدم تحمل به لووتیروکسین را می توان با تغییر برند، کنترل کرد.
در میان افراد مسن تحت درمان با لووتیروکسین، لووتیروکسین با دوزهای بیش از 75 میکروگرم در روز با افزایش خطر فیبریلاسیون دهلیزی همراه است.
عمومی
- کاهش وزن
- خستگی
- دیافورز (عرق‌ریزش)
قلبی عروقی
- آنژین صدری
- تاکی کاردی
- تپش قلب
- آریتمی
- انفارکتوس میوکارد
- فیبریلاسیون دهلیزی
عصبی
- اضطراب
- بی خوابی (به بیمار توصیه کنید صبح ها لووتیروکسین مصرف کند)
گوارشی
- اسهال
- استفراغ
پوستی
- بثورات پوستی
- آلوپسی
غدد درون ریز
- گواتر
- بی نظمی در قاعدگی
- عدم تحمل گرما
- کاهش تراکم معدنی استخوان‌ها (در نتیجه سرکوب TSH)
کبدی
- افزایش آنزیم های کبدی (هپاتوسلولار یا ترکیبی)
- هپاتیت ایمونوآلرژیک
تداخلات لووتیروکسین
تداخل غذایی
- حتی الامکان از مصرف همزمان یون‌های چند ظرفیتی همراه لووتیروکسین خودداری کنید. به عنوان مثال می‌توان به آهن، منیزیم و کلسیم اشاره کرد. اینها اغلب در آنتی‌اسیدها و مکمل‌های تغذیه‌ای یافت می‌شوند.
- از مصرف همزمان مواد غذایی غنی از کلسیم و همچنین مکمل‌های غذایی حاوی کلسیم با این دارو خودداری کنید. کلسیم ممکن است با تشکیل کمپلکس نامحلول در جذب لووتیروکسین اختلال ایجاد کند. حداقل 4 ساعت فاصله دهید.
- از مصرف غذاهای غنی از آهن مثل جگر و مکمل‌های غذایی حاوی آهن خودداری کنید. آهن ممکن است با تشکیل کمپلکس نامحلول در جذب این دارو اختلال ایجاد کند. مصرف دارو را حداقل 4 ساعت جدا کنید.
- این دارو نباید همراه سبوس و غذاهای پر فیبر مصرف شود. فیبر رژیمی، آرد سویا، کنجاله پنبه دانه و گردو ممکن است جذب لووتیروکسین را کاهش دهند. حداقل یک ساعت فاصله.
- از مصرف همزمان گریپ فروت و محصولات حاوی گریپ فروت خودداری کنید. گریپ فروت ممکن است جذب این دارو را به تاخیر بیندازد.
- در مصرف همزمان دوزهای بالای کافئین با لووتیروکسین احتیاط کنید. کافئین سطح لووتیروکسین را با مهار جذب GI کاهش می‌دهد. کافئین به عنوان یک سمپاتومیمیک که همزمان با لووتیروکسین خوراکی استفاده می‌شود ممکن است اثر هورمون تیروئید را افزایش دهد.
- در مصرف هم زمان این دارو با میوه رزهیپ یا مکمل‌های حاوی آن احتیاط کنید. رزهیپ جذب لووتیروکسین در روده را مهار می‌کند.
- از مصرف همزمان این دارو با سبزی یا دمنوش انیسون (لیکوپوس) خودداری کنید. لیکوپوس تبدیل محیطی T4 به T3 را بلاک می‌کند.
- با معده خالی مصرف کنید. لووتیروکسین باید 30 تا 60 دقیقه قبل از اولین وعده غذایی در روز با معده خالی مصرف شود.
جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد تغذیه در کم کاری تیروئید کلیک کنید
تداخل دارویی لووتیروکسین
منع مصرف
سدیم یدید I-131 : لووتیروکسین سطح یا اثر سدیم یدید I-131 را کاهش می دهد. در واقع استفاده از هورمون‌های تیروئیدی یا ید قبل و در طول درمان با یدید سدیم I-131 باعث کاهش جذب سدیم یدید I-131 توسط غده تیروئید می‌شود.
تداخل جدی
آنتی ترومبین آلفا: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات آنتی ترومبین آلفا را افزایش می‌دهد.
آنتی ترومبین III: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات آنتی ترومبین III را افزایش می‌دهد.
آرگاتروبان: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات آرگاتروبان را افزایش می‌دهد.
بمیپارین: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات بمیپارین را افزایش می‌دهد.
بیوالی رودین: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات بیوالیرودین را افزایش می‌دهد.
برملانوتید: برملانوتید سطح یا اثر لووتیروکسین را کاهش می دهد. برملانوتید تخلیه معده را کند می‌کند و به طور بالقوه سرعت و میزان جذب داروهای خوراکی تجویز شده همزمان را کاهش می‌دهد. هنگام مصرف هر داروی خوراکی که برای اثربخشی به غلظت آستانه بستگی دارد از مصرف آن خودداری کنید.
فونداپارینوکس: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات فونداپارینوکس را افزایش می‌دهد.
هپارین: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات هپارین را افزایش می‌دهد.
فنیدیون: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات فنیدیون را افزایش می‌دهد.
پروتامین: لووتیروکسین با هم افزایی فارماکودینامیک اثرات پروتامین را افزایش می‌دهد.
تروفینتاید: تروفینتاید سطح یا اثر لووتیروکسین را افزایش می‌دهد. تروفینتاید (مهارکننده OATP131 و OATP13B) ممکن است سطوح پلاسمایی OATP131 یا OATP13B را افزایش دهد.
نیازمند مانیتور
آمی تریپتیلین، آموکساپین، آپالوتامید، اپی نفرین، انسولین، اورلیستات، ایمی پرامین، کلستیرامین، کلومیپرامین، کولسولام، کروفلمر، دزیپرامین، دیدانوزین، دیگوکسین، دوکسپین، دولاگلوتید، الوکسادولین، کتامین، کربنات لانتانیم، لترموویر، متفورمین، ناتگلینید، نورتریپتیلین، پاتیرومر، پرتومانید، پروتریپتیلین، رالوکسیفن، تدوگلوتاید، تریمیپرامین، اوستکینوماب، وارفارین.