پرفشاری خون

پرفشاری خون یا همان فشار خون بالا (به انگلیسی Hypertension) به فشار خون بالای 90 /140 میلی متر جیوه اطلاق می‌شود. یعنی هم فشار ماکزیمم باید بیشتر از 140 میلی متر جیوه باشد و هم فشار مینیمم باید بیشتر از 90 میلی‌متر جیوه باشد. در مواردی که فشارخون ماکزیمم در یک گروه و فشارخون مینیمم در گروه دیگر قرار می‌گیرد، فشار خون را در گروه بالاتر دسته‌بندی می‌کنیم، به عنوان مثال اگر فشارخون ماکزیمم 145 میلی متر جیوه و مینیمم 86 میلی‌متر جیوه باشد، فشارخون را در گروه فشارخون بالا قرار می‌دهیم. البته فشار خون باید در چند نوبت و در چند موقعیت اندازه‌گیری شود و سپس بر اساس میانگین اعداد به دست آمده قضاوت گردد.

همه گیر شناسی

در حال حاضر فشار خون یکی از مهم ترین مشکلات حوزه سلامتی در کشورها و یکی از عوامل زمینه ساز بیماری‌های قلبی– عروقی به شمار می‌رود. همانند سایر بیماری‌های غیر واگیر، اهمیت بیماری فشارخون بالا روزبه روز بیشتر مشهود میشود. در بعضی از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی سازمان جهانی بهداشت، حدود 25 درصد افراد بزرگسال به این بیماری مبتلا هستند. شیوع پرفشاری خون با افزایش سن بیشتر می شود. 60 تا 75% افراد دارای اضافه وزن یا چاق به پرفشاری خون مبتلا می شوند.

تعریف فشار خون

خون به علت داشتن نیرو (فشار) در سرخرگ‌های اعضای بدن جاری می شود و مواد غذایی و اکسیژن را به قسمتهای مختلف بدن می رساند و هم چنین مواد زاید را از بافتها دور می کند. این نیروکه توسط ضربان قلب و در اثر برخورد خون به جدار سرخرگ بوجود می آید فشار خون نامیده می شود.

فشار خون در دو سطح اندازه گیری می شود، یکی در زمانی که قلب منقبض می شود و خون وارد سرخرگ ها می‌شود که در این حالت فشار خون به حداکثر مقدار خود می‌رسد که به آن فشار حداکثر یا سیستول یا ماکزیمم می‌گویند، و دیگری در زمانی که قلب در حالت استراحت است و در این حالت فشار خون به حداقل مقدار خود می‌رسد که به آن فشار حداقل یا دیاستول یا مینیمم می‌گویند.

واحد اندازه گیری فشارخون میلی متر جیوه است. متوسط فشار ماکزیمم در حد طبیعی 120 میلیمتر جیوه و متوسط فشار مینیمم در حد طبیعی 80 میلیمتر جیوه است. این دو سطح فشار خون به صورت یک کسر مانند 80/120 نشان داده می شود که عدد فشارخون ماکزیمم در بالای کسر و عدد فشارخون مینیمم  در پایین کسر قرار می گیرد.

طبقه بندی	فشار خون سیستولی (میلی متر جیوه)	فشار خون دیاستولی (میلی متر جیوه)
فشار خون نرمال	< 130	< 85
فشار خون نرمال-بالا	130-139	85-89
پرفشاری خون درجه 1	140-159	90-99
پرفشاری خون درجه 2	≥ 160	≥ 100

انواع پرفشاری خون

پرفشاری خون به دو دسته اولیه و ثانویه تقسیم می‌شود.

پرفشاری خون اولیه

علت 90 تا 95 درصد فشار خون بالا در افراد مبتلا ناشناخته است که به این نوع، پرفشاری خون اولیه گفته می شود.  اتیولوژی چند عاملی می باشد که عبارتند از فاکتورهای اپی ژنتیک/ ژنتیک و عوامل محیطی.

پرفشاری خون ثانویه

اگر علت فشار خون بالا شناخته شده باشد، مثلا به علت آپنه خواب، بیماری های غده تیروئید و پاراتیروئید، بیماری های کلیه، بیمــــاری غده فوق کلیوی (سندرم کوشینگ، فئوکروموسیتوما) یا مصرف داروها مثل قرص‌های ضد بــارداری، کورتون ها، ضد افسردگی هایی مثل بوپروپیون و ونلافاکسین، استروئیدهای آنابولیک، مصرف مواد اعتیادآور مثل آمفتامین ها و کوکائین، مشتقات ارگوت، ضدالتهاب های غیر استروئیدی مثل ایبوپروفن، دکونژستانت های خوراکی مثل سودوافدرین  و … باشد آن را پرفشاری خون ثانویه می گویند. این نوع حدود 5 الی10درصد بیماران مبتلا به فشارخون بالا را شامل می شود.

عوامل پرفشاری خون

 همانطور که ذکر شد بیماری پرفشاری خون اولیه علت مشخصی ندارد ولی عوامل زیر احتمال ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند.

توارث

 در برخی خانواده‌ها استعداد ابتلا به بیماری فشار خون بالا وجود دارد. یعنی اگر والدین، خواهر و یا برادر مبتلا به پرفشاری خون باشند، احتمال ابتلا در فرد زیاد است.

جنس

 شیوع فشار خون بالا در مردان جوان و میانسال بیشتر از زنان جوان و میانسال (تا 50 سال) است اما در سنین بالاتر این اختلاف کم می شود.

سن

 با افزایش سن شیوع فشار خون بالا نیز افزایش می یابد.

افزایش چربی خون

مصرف سیگار و سایر دخانیات

چربی خون بالا و مصرف دخانیات اگر چه بطور مستقیم موجب افزایش فشار خون نمی شوند اما در دراز مدت به علت ایجاد بیماری تصلب شرائین (سختی جدار رگها) باعث تشدید فشار خون بالا می گردند.

چاقی

 احتمال ابتلا به بیماری فشار خون بالا در افرادی که چاق هستند بیشتر است.

دیابت

در صورتی که مقدار قند موجود در خون بالاتر از حد طبیعی باشد، فرد مبتلا به بیماری دیابت است و از عوارض مهم آن بیماری قلبی – عروقی، فشار خون بالا، اختلال بینایی و آسیب کلیه می باشد.

کم تحرکی و نداشتن فعالیت جسمانی

 کم تحرکی از راه های مختلف می تواند زمینه ساز فشار خون بالا باشد، از جمله کم تحرکی می تواند منجر به چاقی شده و چاقی یک عامل خطر زمینه ساز فشار خون بالا است.

حساسیت به نمک

در بعضی از افراد مصرف زیاد نمک همراه با افزایش فشارخون خواهد بود و کاهش مصرف نمک رژیم غذایی در تنظیم فشار خون تائیر زیادی دارد.

فشارهای روحی و عصبی

اگر چه تحقیقاتی وجود دارد که تاثیر فشارهای روحی و عصبی در افزایش فشارخون را نشان می دهد، اما شواهد مذکور برای تایید قطعی این رابطه کافی نیست.

علائم فشار خون بالا

افرادی که مبتلا به پرفشاری خون اولیه هستند، ممکن است سالها بدون علامت باشنـد و از بیماری خود اطلاعی نداشته باشند و زمانی دچار علائمی مثل سردرد، تاری و اختلال دید، درد قفسه سینه، سرگیجه و تنگی نفس به هنگام فعالیت می شوند که دچار عوارض فشار خون بالا شده اند. در واقع این علائم، علائم عوارض فشارخون بالاست. لذا تنها راهی که میتوان به آن پی برد، اندازه گیری فشار خون بوسیله دستگاه فشار سنج است.

 عوارض فشار خون بالا

پرفشاری خون سبب آسیب به کلیه (نارسایی کلیه)، چشم (اختلال بینایی)، قلب (سکته قلبی) و مغز (سکته مغزی) می شود و به همین دلیل فشار خون بالا بیماری خطرناکی به حساب می آید.

تشخیص پرفشاری خون

شرح حال

اکثر بیماران بدون علامت هستند. ممکن است علائمی مثل سردرد، خونریزی از بینی و تاری دید داشته باشند.

کلیدهای تشخیص انواع خاص فشار خون بالای ثانویه:

مصرف قرص های ضدبارداری یا گلوکوکورتیکوییدها، حملات سردرد، تعریق یا تاکی کاردی (علائم بیماری فئوکروموسیتوما)؛ سابقه بیماری کلیوی یا تروما به شکم (پرفشاری خون کلیوی).

معاینه فیزیکی

برای اندازه گیری فشار خون از یک کاف (Cuff) با اندازه مناسب استفاده می شود (کاف بزرگ برای بازوی بزرگ). فشار خون در هر دو بازو و همچنین یک پا اندازه گیری می شود.

وضعیت بیمار

• بهترین وضعیت بیمار برای اندازه گیری فشار خون حالت نشسته است به گونه ای که کمر بیمار از پشت حمایت شود. اندازه گیری فشار خون بیمار در حالت خوابیده موجب افزایش فشار سیستولیک و دیاستولیک به میزان 2 تا 3 میلی متر جیوه می شود.
• بهترین حالت قرار گیری بازوی بیمار هم سطح با قلب است. در صورتی که دست بیمار حین اندازه گیری فشار خون آویزان باشد شریان براکیال حدود 15 سانتی متر پایین تر از قلب قرار میگیرد و به دلیل افزایش فشار هیدروستاتیک فشار خون بیمار به میزان 10 تا 15 میلی متر جیوه بیشتر از حالت واقعی اندازه گیری می شود.
• بیمار قبل از اندازه گیری فشار خون حداقل به مدت 5 دقیقه در حالت آرامش قرار گیرد. حضور در مطب یا بیمارستان می تواند به صورت یک عامل استرس آور موجب افزایش فشار خون افراد شود به گونه ای که 30% افراد که برای آن ها فشار خون بالا در مطب اندازه گیری شده است در منزل فشار خون نرمالی داشته اند.
• پدیده روپوش سفید به مواردی از پرفشاری خون اطلاق می شود که تنها حین مراجعه به پزشک و در مطب ایجاد می شود و عامل آن بروز استرس و ترس حین مراجعه به مراکز درمانی است. در این موارد می توان با کنترل 24 ساعته فشار خون توسط خود بیمار در زمان های گوناگون به تشخیص قطعی رسید.

کلیدهای تشخیصی انواع ثانویه پرفشاری خون عبارتند از ظاهر کوشینگوئید، بزرگی تیروئید، بروئی شکمی (تنگی شریان کلیه)، نبض تاخیری فمورال (کوآرکتاسیون آئورت).

تست‌های آزمایشگاهی پرفشاری خون

آزمایش‌های غربالگری:

این آزمایش ها باید در تمام بیماران مبتلا به فشار خون بالای ثابت شده انجام شود:

1. کراتینین سرم، BUN، آزمایش ادرار
2. اندازه گیری پتاسیم سرم در زمان عدم مصرف داروی دیورتیک توسط بیمار (در صورت وجود هیپوکالمی بیمار باید از نظر ابتلا به هیپرآلدوسترونیسم یا تنگی شریان کلیوی بررسی شود.)
3. رادیوگرافی قفسه سینه CXR (خوردگی دنده یا دندانه دار شدن قوس دیستال آئورت در کوآرکتاسیون آئورت)
4. نوار قلب ECG (هیپرتروفی بطن چپ مطرح کننده مزمن بودن فشار خون بالا است.)
5. سایر آزمایشات خونی مفید جهت غربالگری عبارتند از CBC، قند خون، کلسترول، تری گلیسرید، کلسیم، اسید اوریک

درمان فشار خون بالا

پرفشاری خون اولیه درمان قطعی ندارد و احتمال بهبودی کامل بسیار نادراست، اما اگر فشارخون بالا به موقع تشخیص داده و درمان شود و بیمار بطور مرتب تحت مراقبت باشد، قابل کنترل است و می توان از عوارض آن پیشگیری نمود. در فشارخون بالای ثانویه اگر علت و بیماری که سبب ایجاد فشارخون بالا شده است درمان شود، در اکثر موارد فشارخون به وضع طبیعی برمی گردد و بیمار بهبود می یابد.

شیوه های درمان پرفشاری خون اولیه عبارت است از:

درمان غیر دارویی

مراقبت‌های غیر دارویی شامل تغییر شیوه های زندگی است. اگر چاقی وجود دارد می توان با انتخاب رژیم غذایی و فعالیت بدنی مناسب وزن را کاهش داد. با کاهش وزن، فشار خون نیز به مقدار قابل ملاحظه ای کاهش می یابد. محدودیت مصرف نمک، فشارخون را تا حدودی پائین می آورد، بنا براین باید از خوردن غذاهای شور پرهیز نمود. ترک سیگار و ورزش منظم روزانه نیز در کنترل فشار خون بالا موثر است.

توصیه های لازم به بیمار جهت اصلاح شیوه زندگی

 راهنمای تغذیه

• خوردن سه وعده غذا به مقدار متعادل بهتر از خوردن یک وعده غذا اما به مقدار زیاد است. ولی باید به یاد داشته باشید که نوع غذا خیلی مهم تر از مقدار آن است و بطور کلی غذاهای مصرفی باید متنوع و شامل انواع گوناگون موادغذایی باشند.
• از مصرف زیاد نمک خودداری کرده و از گذاشتن نمکدان سر سفره پرهیز کنید.
• غذاهای کم چربی را انتخاب کنید و غذا را بیشتر به صورت آب پز، بخار پز یا کبابی تهیه کنید و حتی المقدور از خوردن غذاهای سرخ کرده خودداری کنید.
• سعی کنید لبنیات کم چربی، گوشت کم چربی و مرغ بدون پوست مصرف کنید.
• از سبزیجات، سالاد و میوه جات به مقدار زیاد مصرف کنید.
• غذاهای نشاسته ای مثل نان، ماکارونی، دانه های غلات با پوست و سیب زمینی به مقدار متعادل مصرف کنید.
• از مصرف نوشابه های گازدار شیرین اجتناب کنید.
• مصرف شکر، شیرینی، شکلات، کیک و بیسکویت را شدیدا کاهش دهید.
• بجای کره، روغنهای جامد و یا دنبه از روغنهای مایع گیاهی (ذرت، کنجد، زیتون و … ) استفاده کنید.
• گوشت قرمز، امعاء و احشاء (جگر، مغز، دل، قلوه) و کله و پاچه را کمتر مصرف کنید.
• مصرف زرده تخم مرغ را محدود کنید. (حداکثر 3 عدد در هفته)
• حبوبات مثل عدس، لپه و لوبیا را بیشتر مصرف کنید.
• حتی الامکان نان تهیه شده از آرد سبوس دار مصرف کنید.

راهنمای ترک سیگار

برای کمک به فرد سیگاری به او بگویید:

• ترک سیگار، کار دشواری نیست.
• عـلائم ترک 2-1 هفته باقی می‌ماند که ممکن است آزار دهنده باشد.
• اکثر افرادی که مصرف سیگار را ترک کرده اند در همان هفته اول و ما بقی در طول سه ماهه اول به مصرف مجدد سیگار رو می آورند که ممکن است به دلایل شرایط پیش بینی نشده یا فشار های روانی شدید باشد.
• بخاطر داشته باشید سیگار کشیدن یک عادت است، عادتی که میتوان آن را کنار گذاشت.
• به یاد داشته باشید اکثر افراد سیگاری پس از چندین بار تلاش، موفق به ترک می‌شوند.

ترک سیگار دارای مراحل زیر است:

• برای ترک تصمیم بگیرید.
• هر شب قبل از خواب به یکی از دلایل ترک خود فکر کنید (مثلا برای بهبود سلامتی، برای بهتر شدن ظاهر)
• یک برنامه نرمشی، ورزشی را آغاز کنید، مایعات بیشتری مصرف کنید، استراحت کنید، از خستگی بپرهیزید.
• هیچوقت به این فکر نکنید که هرگز سیگار مصرف نخواهید کرد. فقط به فکر تعیین یک روز برای ترک کردن باشید.
• از یــکـی از دوستانتان که او هم سیگار مصرف می کند بــخواهـید که با هم برای ترک مصرف سیگار برنامه ریزی کنید و پول سیگار روزانه تان را پس انداز کنید.
• یک تاریخی برای ترک انتخاب کنید و روز ترک را به کلیه افراد خانواده، دوستان و اطرافیان اطلاع دهید.
• در روز ترک به خودتان بگوئید امروز سیگار مصرف نمی کنم و اینکار را انجام دهید.
• لباسهای خود را تمیز کنید تا از بوی بد سیگار خلاص شوید.
• عادت تغذیه ای خود را تغییر دهید تا به کاهش تعداد مصرف سیگار کمک کند، برای مثال شیر بنوشید.
• در موقع میل به مصرف سیگار بجای آن یک لیوان آب بنوشید یا میوه میل کنید.
• در طول روز خود را مشغول کنید.

درمان دارویی پرفشاری خون

در بعضی از بیماران با وجود رعایت درمان غیر دارویی فشار خون تا حد مطلوب کاهش نمی‌یابد و لازم است برای تنظیم فشار خون از دارو نیز استفاده شود. دارو توسط پزشک تجویز می‌شود. داروها ممکن است عوارضی مثل سرگیجه، خواب آلودگی، تنگی نفس شدید، تپش قلب، تهوع، استفراغ و حساسیت ایجاد کنندد که باید در سیر درمان بیمار به آنها توجه داشت و در صورت مشاهده این عوارض، بیمار را به موقع به پزشک ارجاع داد تا مقدار دارو را کاهش دهد و یا در صورت لزوم مصرف داروی مورد نظر را قطع کند و داروی جدیدی تجویز کند.

 توجه داشته باشید که:

• عوارض جانبی داروها به معنی عوارضی است که فقط ناشی از مصرف داروست و باید اولا فرد قبلا این علائم را نداشته باشد و ثانیا عوارض آن بیش از یکبار ظاهر شود.
• مصرف دارو طبق نظر پزشک به مدت طولانی برای بیماران ضروری است.

دسته‌های دارویی

درمان های خط اول

مهارکننده های ACE

هورمون آنژیوتانسین در بدن از دو مکانیسم باعث افزایش فشار خون می شود. یک مکانیسم از طریق ایجاد انقباض عروقی و مکانیسم دیگر از طریق احتباس آب و نمک می باشد. لذا مهار عملکرد این هورمون، نقش کلیدی در کنترل فشار خون بالا دارد. آنزیمی در بدن وجود دارد که مانع تبدیل آنژیوتانسین 1 به آنژیوتانسین 2 می شود که به آن آنزیم مبدل آنژیوتانسین ACE می گویند. در صورتی که این آنزیم مهار شود،  آنژیوتانسین 2 در بدن ترشح نشده و به دنبال آن انقباض عروقی و احتباس آب و نمک اتفاق نمی‌افتد و فشار خون بالا کنترل می شود. از داروهای این دسته می‌توان به کاپتوپریل، انالاپریل و لیزینوپریل اشاره کرد.

مسدودکننده های رسپتور آنژیوتانسین ARB

از آنجایی که به نقش مهم مهار عملکرد هورمون آنژیوتانسین در درمان فشار خون بالا اشاره شد، اگر از عملکرد این هورمون به هر طریقی جلوگیری به عمل بیاید، نتیجه نهایی کنترل فشار خون بالا می‌باشد. در این دسته دارویی، گیرنده ای که آنژیوتانسین روی آن اثر می گذارد مهار می شود در نتیجه شاهد انقباض عروق و احتباس آب و نمک نخواهیم بود. از داروهای این دسته می‌توان به لوزارتان، والسارتان، تلمیزارتان و … اشاره کرد.

مسدودکننده های کانال کلسیم  CCB

یون کلسیم نقش مهمی در انقباض عضلات صاف دیواره عروق دارد. در صورتی که کانال کلسیمی موجود در عضلات صاف دیواره عروق مسدود شوند، کلسیم مورد نیاز برای انقباض دیواره عروق فراهم نمی‌شود. عدم انقباض دیواره عروق نقش مهمی در کاهش فشار خون دارد. از داروهای این دسته می توان به آملودیپین اشاره نمود.

دیورتیک‌های تیازیدی

داروهای دیورتیک، داروهایی هستند که میزان ادرار دفع شده را افزایش می دهند در نتیجه میزان حجم پلاسما کاهش یافته و برون ده قلب کمتر میشود که نتیجه آن کاهش فشار خون است. از داروهای این دسته می توان به هیدروکلروتیازید و کلرتالیدون اشاره نمود.

درمان‌های خط دوم

بتابلاکرها

در سیستم سمپاتیک بدن دو گیرنده آلفا و بتا وجود دارد. گیرنده بتا در اعضای مختلف بدن از جمله قلب و عضلات صاف دیواره عروق وجود دارد که تحریک گیرنده بتا موجب افزایش ضربان قلب و انقباض عروق می شود ولی اگر گیرنده بتا مسدود گردد، ضربان قلب کاهش یافته و اثرات انقباضی آن روی دیواره عروق خنثی شده که به دنبال آن فشار خون کاهش می‌باشد.

داروهای این دسته بر اساس اینکه روی کدام گیرنده بتا اثر بگذارند، تقسیم بندی می شوند.

گیرنده‌های بتا یک در قلب و کلیه قرار دارند.

گیرنده‌های بتا دو در عضلات صاف دیواره عروق، کبد، رحم، ریه و دستگاه گوارش قرار دارند.

مسدودکننده‌های گیرنده های بتا که قدیمی تر هستند، بصورت غیر اختصاصی هر دو گیرنده بتا را مسدود می کنند.

از داروهای این دسته می توان به پروپرانولول اشاره کرد که به دلیل مسدود کردن همزمان گیرنده های بتا یک و بتا دو به دلیل اثر روی برونش ها ممکن است موجب تنگی نفس شوند.

مسدودکننده های گیرنده بتا غیر اختصاصی که بصورت همزمان گیرنده آلفا را هم مسدود می کنند نیز در کنترل پرفشاری خون تجویز می شوند که از داروهای این دسته می توان به کارودیلول و لابتالول اشاره کرد.

 مسدودکننده های گیرنده های بتای جدیدتر بصورت اختصاصی گیرنده بتا یک را مسدود می‌کند و برونش ها را تحت تاثیر قرار نمی دهد لذا عارضه تنگی نفس را ندارد. از داروهای این دسته می توان به بیزوپرولول اشاره کرد.

آنتاگونیست‌های آلدوسترون

آلدوسترون هورمونی است که در بدن موجب احتباس آب و نمک می شود. لذا مسدود کردن این هورمون موجب کاهش احتباس آب و نمک و کاهش فشار خون می شود. از داروهای این دسته می‌توان به اسپیرونولاکتون و اپلرنون اشاره کرد.

دیورتیک های لوپ

این دسته داروها در حمله یا کریز فشار خون بالا تجویز می‌شوند که از این دسته داروها می توان به فوروزماید اشاره کرد. این دارو با اثر روی گلومرول های کلیه باعث دفع کلسیم و پتاسیم شده و با افزایش دفع مایعات از طریق ادرار، به کاهش فشار خون کمک می‌کند.

پروتکل دارودرمانی پرفشاری خون

دارودرمانی ترکیبی پرفشاری خون

از آنجا که طبق جدول بالا در بسیاری از موارد نیاز به درمان ترکیبی در کنترل پرفشاری خون وجود دارد، محصولاتی توسط شرکت های داروسازی ساخته شده است که دارو به صورت ترکیبی در یک قرص فرموله شده است که از آن جمله می توان به آملودیپین/والسارتان و آملودیپین/والسارتان/هیدروکلروتیازید اشاره نمود.

منابع:

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/high-blood-pressure/symptoms-causes/syc-20373410

https://www.nhs.uk/conditions/high-blood-pressure-hypertension/

Applied therapeutics 12th edition/Hypertension chapter

 2020 ISH Global Hypertension Practice Guidelines