تالاسمی یک اختلال خونی ژنتیکی است که در آن بدن فرد مبتلا، هموگلوبین غیرعادی یا ناکافی می‌سازد. هموگلوبین پروتئینی در ساختار گلبول‌های قرمز است که در انتقال اکسیژن نقش دارد. این اختلال منجر به تخریب شمار زیادی از گلبول‌های قرمز و نهایتاً کم‌خونی می‌شود.
انواع تالاسمی
هموگلوبین از زنجیره‌های پروتئینی آلفا و بتا تشکیل شده است و بسته به اینکه کدام قسمت از هموگلوبین تحت تأثیر قرار گیرد، انواع تالاسمی وجود دارند. علائم تالاسمی از خفیف تا شدید متفاوت می‌باشند و به این که کدام ژن جهش یافته است و متعاقباً زنجیره آلفا یا بتا هموگلوبین تحت تأثیر قرار گرفته اند، بستگی دارد. اصطلاحات مینور و ماژور برای توصیف شدت علائم استفاده می شوند.
تالاسمی در تقسیم بندی اولیه به دو شکل آلفا و بتا وجود دارد:
آلفا تالاسمی
هنگامی که پروتئین آلفا در هموگلوبین به مقدار کافی وجود ندارد، فرد به آلفا تالاسمی مبتلاست. ۴ نوع وجود دارد که از انواع خفیف تا شدید تقسیم‌بندی می‌شوند:
قابل انتقال اما بی‌علامت
در این نوع تالاسمی کمبود پروتئین آلفا به قدری ناچیز است که عملکرد طبیعی هموگلوبین را تغییر نمی‌دهد و در نتیجه هیچ گونه مشکلی برای فرد ایجاد نمی‌کند، به این افراد حامل خاموش می‌گویند، زیرا با وجود امکان انتقال ژن معیوب به فرزندان علامت ندارند و تشخیص بیماری در آنها مشکل است.
آلفا تالاسمی نوع خفیف
در این نوع تالاسمی، کمبود پروتئین آلفا بیشتر مشهود است و افراد گلبول‌های قرمز کوچک‌تری دارند، تشخیص افتراقی آن مشکل و احتمال دارد پزشک آن را با کم‌خونی فقر آهن اشتباه بگیرد و بیمار را تحت درمان با آهن قرار دهد که نه تنها بهبودی حاصل نمی‌شود بلکه ممکن است به علت افزایش سطوح آهن، عوارض خطرناکی برای بیمار داشته باشد.
بیماری هموگلوبین H
در این نوع آلفا تالاسمی افراد مبتلا به این بیماری، تنها یک ژن فعال برای ساخت آلفا گلوبین دارند، در نتیجه مقدار تولید زنجیره آلفا گلوبین در بدن این افراد، کمتر از افراد طبیعی است. هموگلوبین H چون بی‌ثبات است، داخل گلبول‌های قرمز نابالغ رسوب می‌کند و سبب تخریب آنها می‌شود. این بیماران معمولا با کم‌خونی شدید، خستگی و رنگ پریدگی و مشکلات متعدد دیگر از جمله بزرگی طحال، تغییر شکل استخوان مواجه هستند.
هیدروپس فتالیس
در این بیماری از همان دوران جنینی هموگلوبین به علت وجود گلوبین گاما غیرعادی است که علت آن عدم وجود ژن مربوط به آلفا گلوبین در DNA جنین است. بسیاری از این بیماران در همان دوران جنینی و یا مدت کوتاهی پس از تولد خواهند مرد. اگر این نقص قبل از تولد کشف شود، با تعویض خون جنین شانس تولد دارد اما ادامه زندگی این بیماران مستلزم یک تعویض خون دائمی در تمام طول عمر است.
بتا تالاسمی
هنگامی که پروتئین بتا در هموگلوبین به مقدار کافی وجود ندارد، فرد به بتا تالاسمی مبتلاست.
۳ نوع تالاسمی بتا وجود دارد که از انواع خفیف تا شدید تقسیم‌بندی می‌شوند:
بتا تالاسمی مینور
افراد مبتلا به این نوع مشکل خاصی ندارند و فقط ناقل ژن بتا تالاسمی می‌باشند در این شرایط کمبود پروتئین بتا به اندازه‌ای نیست که در عملکرد طبیعی گلبول قرمز خللی وارد کند اما حجم برخی گلبول‌های قرمز کمی کوچک است که همانند آلفا تالاسمی مینور، متاسفانه احتمال دارد پزشک آن را با کم‌خونی فقر آهن اشتباه بگیرد و بیمار را تحت درمان با آهن بگذارد.
بتا تالاسمی حد واسط
هنگامی که فرد دارای دو ژن معیوب است بسته به مقدار کمبود گلوبین بتا به یکی از دو نوع بتا تالاسمی حد واسط یا ماژور مبتلاست. برخی اوقات مرز بین حد واسط و ماژور غیر قابل تشخیص است. بیماران مبتلا به نوع حد واسط صرفاً برای ارتقا سطح کیفیت زندگی به تعویض خون نیاز دارند، نه برای زنده ماندن.
بتا تالاسمی ماژور
وقتی فرد دارای دو ژن معیوب است و کمبود گلوبین بتا چشمگیر است فرد به بتا تالاسمی ماژور یا آنمی کولی مبتلاست. علائم آن در سال‌های اول زندگی با رنگ پریدگی، کم‌اشتهایی، تحریک پذیری و حتی زردی ظاهر می‌شود. برای جبران نقص هموگلوبینی، لازم است فرد مکرراً خون دریافت کند.
اپیدمیولوژی
تالاسمی حدوداً در ۴.۴ تولد از هر ۱۰ هزار تولد رخ می‌دهد و مردان و زنان را به یک میزان درگیر می‌کند. آلفا-تالاسمی بیشتر در بین نژادهای آفریقایی و جنوب شرقی آسیا و بتا-تالاسمی بیشتر در بین نژادهای مدیترانه‌ای، آفریقایی و جنوب شرقی آسیا رایج است. صفت این بیماری ۵ تا ۳۰ درصد این نژادها را تحت تاثیر قرار می‌دهد. شیوع این بیماری در ایران 3.6 درصد است که در استان‌های مازندران، گیلان، هرمزگان، خوزستان و سیستان و بلوچستان بیشترین شیوع را دارد.
علت تالاسمی
علت اصلی تالاسمی جهش ژنتیکی است که از والدین به فرزندان ارث می‌رسد و در نتیجه آن سلول‌های مغز استخوان که مسئول ساخت هموگلوبین هستند هموگلوبین غیرعادی می‌سازند.
هر دو تالاسمی آلفا و بتا اغلب به روش اتوزومال مغلوب به ارث می‌رسند. اشکال اتوزومال مغلوب این بیماری، هر دو والدین باید ناقل باشند تا کودک مبتلا شود. اگر هر دو والدین دارای هموگلوبینوپاتی باشند، خطر 25٪ برای هر بارداری برای یک کودک مبتلا است.
عوامل خطر
- سابقه خانوادگی
- نژادهای خاص مثل آمریکایی-آفریقایی، مدیترانه‌ای و جنوب شرقی آسیا
پاتوفیزیولوژی
به طور معمول، اکثر هموگلوبین بزرگسالان (HbA) از چهار زنجیره پروتئینی، دو زنجیره α و دو زنجیره β-گلوبین تشکیل شده است که در یک هتروتترامر مرتب شده اند. در تالاسمی، بیماران در ناحیه غیر کد کننده ژن‌های α یا βگلوبین نقص دارند که باعث تولید بی‌اثر زنجیره های آلفا یا بتا گلوبین طبیعی می‌شود که می تواند منجر به اریتروپوئز (تولید گلبول‌های قرمز) بی اثر، تخریب زودرس گلبول‌های قرمز خون و کم‌خونی شود.
همانطور که گفته شد تالاسمی بر اساس زنجیره‌ای از مولکول هموگلوبین طبقه بندی می‌شوند. در آلفا تالاسمی، تولید زنجیره α-گلوبین تحت تأثیر قرار می‌گیرد، در حالی که در بتا تالاسمی، تولید زنجیره β-گلوبین تحت تأثیر قرار می‌گیرد.
زنجیره های β-گلوبین توسط یک ژن در کروموزوم 11 کدگذاری می‌شوند. زنجیره های α-گلوبین توسط دو ژن نزدیک به هم در کروموزوم 16 کدگذاری می‌شوند. بنابراین، در یک فرد سالم با دو نسخه از هر کروموزوم، دو جایگاه زنجیره β و چهار جایگاه زنجیره α را رمزگذاری می‌کنند.
علائم تالاسمی
همانطور که گفته شد انواع مینور معمولا علامتی ندارند، در موارد ماژور علائم عبارت اند از:
- احساس ضعف و خستگی
- رنگ پریدگی یا زرد بودن پوست
- کم اشتهایی
- ادرار تیره
عوارض تالاسمی
اضافه بار آهن
افراد مبتلا به تالاسمی ممکن است به دلیل خود بیماری یا از طریق تزریق مکرر خون، سطوح بالاتری از آهن در بدن خود داشته باشند. آهن بیش از حد می‌تواند منجر به آسیب به قلب، کبد و سیستم غدد درون ریز شود. این آسیب با رسوب بیش از حد آهن مشخص می شود. بدون درمان مناسب (شلات‌کننده‌های آهن)، تقریباً همه بیماران مبتلا به بتا تالاسمی سطوح آهن بسیار بالا را در خود جمع می‌کنند که می‌تواند مرگبار باشد.
بدشکلی‌های استخوانی
تالاسمی می تواند باعث انبساط مغز استخوان شود که باعث گشاد شدن استخوان ها می‌شود. این امر می‌تواند منجر به ساختار غیر طبیعی استخوان، به ویژه در صورت و جمجمه شود. انبساط مغز استخوان همچنین استخوان‌ها را نازک و شکننده می‌کند و خطر شکستگی‌های استخوانی را افزایش می‌دهد.
بزرگ شدن طحال
طحال به مبارزه با عفونت کمک می‌کند و مواد ناخواسته مانند سلول‌های خونی قدیمی یا آسیب دیده را فیلتر می کند. تالاسمی اغلب با تخریب تعداد زیادی گلبول قرمز همراه است و وظیفه حذف این سلول ها باعث بزرگ شدن طحال می شود. اسپلنومگالی می‌تواند کم خونی را بدتر کند و می‌تواند عمر گلبول های قرمز خون را کاهش دهد. بزرگ شدن شدید طحال ممکن است نیاز به برداشتن آن داشته باشد.
عفونت
در افراد مبتلا به تالاسمی خطر ابتلا به عفونت افزایش می‌یابد. این امر به ویژه در صورتی صادق است که طحال برداشته شده باشد.
کاهش سرعت رشد
کم‌خونی می تواند باعث کند شدن رشد کودک شود. بلوغ ممکن است در کودکان مبتلا به تالاسمی نیز به تاخیر بیفتد.
مشکلات قلبی
بیماری‌هایی مانند نارسایی احتقانی قلب و ریتم غیر طبیعی قلب ممکن است در تالاسمی شدید همراه باشد.
تشخیص تالاسمی
تالاسمی را می‌توان از طریق آزمایش شمارش کامل خون (CBC)، الکتروفورز هموگلوبین یا کروماتوگرافی مایع با کارایی بالا و آزمایش DNA تشخیص داد. الکتروفورز هموگلوبین به طور گسترده در کشورهای در حال توسعه در دسترس نیست، اما شاخص منتزر (Mentzer) همچنین می تواند برای تشخیص استفاده شود. این آزمایش قطعی نیست اما می‌تواند احتمال را نشان دهد. شاخص منتزر را می توان از یک گزارش شمارش کامل خون محاسبه کرد.
پیشگیری
قطعی‌ترین راه پیشگیری از بیماری تالاسمی در وهله اول غربالگری افراد ناقل جامعه و مشاوره قبل از ازدواج است. در وهله بعدی غربالگری ژنتیکی افراد ناقل حائز اهمیت است.
در ایران به عنوان غربالگری قبل از ازدواج، ابتدا شاخص‌های گلبول قرمز مرد بررسی می‌شود. اگر میکروسیتوز داشته باشد (میانگین هموگلوبین سلولی < 27 pg یا میانگین حجم گلبول قرمز < 80 fl)، زن مورد آزمایش قرار می‌گیرد. هنگامی که هر دو میکروسیتیک هستند، غلظت هموگلوبین A2 آنها اندازه گیری می‌شود. اگر غلظت هر دو بالاتر از 3.5 درصد باشد (تشخیص صفت تالاسمی) برای مشاوره ژنتیک ارجاع داده می‌شوند.
درمان تالاسمی
انتقال خون
اشکال شدیدتر تالاسمی اغلب نیاز به تزریق خون منظم، احتمالاً هر چند هفته یکبار دارد. هدف حفظ هموگلوبین در حدود 9 تا 10 میلی‌گرم در دسی‌لیتر برای کنترل اریتروپوئز و سرکوب خون‌سازی خارج مدولاری است.
شلات درمانی
به دلیل تزریق مزمن خون، آهن شروع به رسوب در اندام‌های مختلف بدن می‌کند. شلاتورهای آهن (دفراسیروکس با نام برند الیجید، دفروکسامین، دفریپرون) به برای حذف آهن اضافی از بدن تجویز می‌شوند.
جهت کسب اطلاعات بیشتر می‌توانید با کلیک بر روی این لینک به وبسایت اختصاصی الیجید مراجعه فرمایید
پیوند سلول‌های بنیادی
پیوند سلول‌های بنیادی، (پیوند مغز استخوان)، یک گزینه بالقوه در موارد منتخب، مانند کودکانی که با تالاسمی شدید متولد می‌شوند، است. و می‌تواند نیاز به انتقال خون مادام العمر را برطرف کند. با این حال، این روش عوارض خاص خود را دارد و پزشک باید این موارد را با فواید آن بسنجد. خطر شکست پیوند و مرگ و میر ناشی از پیوند وجود دارد.
ژن درمانی
این آخرین پیشرفت در مدیریت تالاسمی ماژور است. این شامل برداشت سلول‌های بنیادی خونساز اتولوگ (HSCs) از بیمار و اصلاح ژنتیکی آنها با ناقل‌هایی است که ژن‌های طبیعی را بیان می‌کنند. HSC های اصلاح شده ژنتیکی زنجیره‌های هموگلوبین طبیعی را تولید می‌کنند.
اسپلنکتومی
همانطور که پیش‌تر ذکر شد بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور اغلب تحت عمل جراحی برداشتن طحال قرار می‌گیرند تا تعداد تزریقات مورد نیاز محدودتر شود. اسپلنکتومی نه تنها تعداد تزریقات مورد نیاز را محدود می کند، بلکه گسترش خون سازی خارج مدولاری را نیز کنترل می‌کند.
کوله سیستکتومی
بیماران به دلیل افزایش تجزیه هموگلوبین و رسوب بیلی روبین در کیسه صفرا ممکن است به سنگ کیسه صفرا مبتلا شوند. در صورت علامت‌دار شدن، بیماران باید همزمان با انجام اسپلنکتومی کوله سیستکتومی شوند.
تغذیه در تالاسمی
بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور به علت تزریق مکرر خون، با سطوح سرمی بالا و متعاقباً انباشت بیش از حد آهن مواجه هستند. از طرفی به دلیل سطح پایین هموگلوبین سالم، جذب آهن در آنها بیشتر از افراد سالم است. بنابراین ضروری است در کنار مصرف داروهای لازم، نکات تغذیه‌ای خاصی را رعایت کنند.
جهت کسب اطلاعات بیشتر در مورد تغذیه افراد مبتلا به تالاسمی می‌توانید به این مقاله مراجعه فرمایید
پیش آگهی
تالاسمی مینور معمولاً بدون علامت است و پیش آگهی خوبی دارد. معمولاً باعث افزایش عوارض یا مرگ و میر نمی‌شود. در مقابل تالاسمی ماژور یک بیماری شدید است و پیش‌آگهی طولانی‌مدت آن به تبعیت از درمان به درمان‌های انتقال خون و شلات‌درمانی آهن بستگی دارد. نوع ماژور در صورت عدم درمان می‌تواند منجر به عوارض تهدید کننده زندگی شود. در حالی که تعیین دقیق امید به زندگی دشوار است، قاعده کلی این است که هر چه این بیماری شدیدتر باشد، سریعتر می‌تواند کشنده باشد.