ناباروری: بررسی عوامل و نقش کلیدی دارودرمانی در IVF

عدم توانایی باروری بعد از یک سال اقدام برای بارداری با رابطه منظم بدون جلوگیری را ناباروری می گویند. این تعریف بر این اساس می باشد که 85% زوج های با توانایی باروری نرمال بعد از یک سال اقدام به بارداری، موفق بوده اند.

اپیدمیولوژی

بر اساس داده های NSFG (National Survey of Family Growth) در سال 2015 تا 2017 مشخص گردید 8/8 درصد از بانوان 15 تا 49 سال نابارور هستند و 7/12 درصد از این جمعیت از روش های کمک باروری استفاده کرده اند.

عوامل مختلفی می تواند روی قدرت باروری تاثیر بگذارد ولی مطالعات نشان می‌دهد که افزایش سن فرزند آوری مهمترین علت ناباروری می باشد. در حال حاضر میانگین سن فرزند آوری در اولین بارداری 28 سال می باشد.

ارزیابی ناباروری

ارزیابی ناباروری در موارد زیر انجام می شود:

عدم موفقیت بارداری بعد از یک سال اقدام

عدم موفقیت باداری بعد از شش ماه در بانوان بالای 35 سال و یا با مشکلات زمینه ای آمنوره، اندومتریوز و بیماری های التهابی لگن

ریسک فاکتورهای ناباروری

ریسک فاکتور های مرتبط با سبک زندگی مثل سیگار ، مصرف کافئین زیاد و مواد مخدر

عوامل محیطی-شغلی مثل حشره کش ها، فلزات سنگین، سموم و حلال های شیمیایی

عوامل ناباروری مرتبط با بانوان

علل هورمونی ناباروری

اختلال عملکرد تخمدان علت 40% از ناباروری های مرتبط با بانوان است. عملکرد تخمدان طی چرخه هیپوتالاموس-هیپوفیز-تخمدان تنظیم می گردد. از طریق:

• هورمون های آزادکننده گنادوتروپین (GnRH) از هیپوتالاموس
• هورمون محرک فولیکول (FSH) و هورمون لوتئینه کننده (LH) از هیپوفیز
• استروژن و پروژسترون از تخمدان

شرایطی مثل اختلال عملکرد تیروئید، افزایش پرولاکتین خون، سندرم تخمدان پلی کیستیک می تواند با تاثیر روی این چرخه، باروری را تحت تاثیر قرار دهد.

چاقی و لاغری بیش از حد (ورزش شدید) می تواند با اثر بر هیپوتالاموس عملکرد تخمدان را تحت تاثیر قرار دهد.

شیمی درمانی، رادیوتراپی و جراحی تخمدان از سایر عوامل ایجاد ناباروری می باشند.

علل ساختاری ناباروری

فاکتورهای ساختاری در رحم و لوله های فالوپ از دیگر علل ناباروری در بانوان می باشد. این حالت ممکن است بصورت ثانویه به علت ضایعات ناشی از اندومتریوز باشد. در بسیاری از موارد جراحی اندومتریوز می تواند به باروری کمک کند که البته به شدت بیماری و محل ضایعات بستگی دارد.

بیماری های التهابی لگن ناشی از عفونت های منتقله از راه جنسی مثل کامیدیا و گنوره از علل دیگر ناباروری می باشد.

ترشح نامناسب و بی کیفیت موکوس دهانه رحم نیز به دلیل تاثیر روی حرکت اسپرم ممکن است از علل ناباروری باشد.

روش های تشخیصی عوامل ساختاری

سونوگرافی ترنس واژینال

جهت بررسی ساختار تخمدان و فولیکول های در حال رشد

هیستروسالپنگوگرام

هیستروسالپنگوگرافی که به اختصار به آن HSG می‌گویند، همان تصویر برداری رنگی از داخل رحم و لوله فالوپ با کمک اشعه ایکس می باشد. در این روش از ماده حاجب استفاده می شود تا تصاویر شفاف و دقیقی ثبت شود. بهترین زمان برای مراجعه بعد از پایان دوره قاعدگی و قبل از تخمک گذاری انجام می باشد.

هیستروسکوپی و لاپاراسکوپی

در صورت نیاز به بررسی دقیق تر امکان چسبندگی در مراحل بعدی انجام می شود.

عوامل ناباروری مرتبط با مردان

40 تا 50 درصد ناباروری ها مرتبط با مردان است که اغلب به دلیل اختلال در تولید یا عملکرد اسپرم می باشد.

اختلال در تولید اسپرم به دلیل هایپوگنادیسم ممکن است ناشی از آسیب بیضه ها، کریپتورکیدیسم(نهان بیضگی)، رادیوتراپی و داروهای آنتی آندروژن باشد. واریکوسل یک اختلال شایع در مردان است که به گشادی وریدهای موجود در کیسه بیضه گفته می شود و عامل 40 درصد ناباروری های مردان است. در این بیماری به دلیل جریان خون نامناسب، دمای بیضه ها بالا می رود و تولید اسپرم مختل می شود. برخی اختلالات ژنتیکی مثل سندرم کلاین فلتر نیز موجب آزواسپرمیا (فقدان اسپرم در مایع منی) می شوند. تومور هیپوفیز ممکن است باعث کاهش ترشح LH و FSH شده و تولید اسپرم را با مشکل مواجه کند. انسداد مجاری وازودفران یا اپیدیدیم، اختلال نعوظ و انزال معکوس از دلایل دیگر ناباروری می توانند باشند.

ارزیابی ابتدایی برای بررسی ناباروری مردان، آنالیز مایع منی می باشد.

جدول آنالیز مایع منی

پارامتر	حد مرجع پایین
حجم مایع منی (میلی لیتر)	5/1
تعداد اسپرم (میلیون عدد در هر انزال)	39
غلظت اسپرم (میلیون عدد در میلی لیتر)	15
شاخص حرکت کل (درصد)	40
حرکت فعال (درصد)	32
شاخص زنده بودن اسپرم (درصد)	58
مورفولوژی اسپرم (درصد نرمال)	4

علاوه بر آزمایش آنالیز مایع منی، آزمایش هورمونی شامل FSH، تستوسترون و پرولاکتین باید انجام گیرد.

دارو های مورد استفاده در لقاح آزمایشگاهی در درمان ناباروری

محرک تخمک گذاری

کلومیفن سیترات

کلومیفن بصورت رقابتی به گیرندهای استروژن در هیپوتالاموس وصل شده و باعث تحریک ترشح گنادوتروپین می شود که به نوبه خود باعث رشد بیشتر فولیکول، افزایش تولید استرادیول و تخمک گذاری می شود.

گاهی توصیه می شود که در کنار مصرف کلومیفن، از تکنیک IUI نیز استفاده شود. در این روش اسپرم به طور مستقیم در رحم خانم قرار داده می شود. هدف این تکنیک، افزایش تعداد اسپرم هایی است که به لوله فالوپ می رسند و در نتیجه شانس لقاح افزایش می یابد.

بهتر است برای انجام IUI ابتدا از کیت تعیین روز تخمک گذاری استفاده کرد. بهترین زمان انجام IUI 24 تا 36 ساعت پس از پیک LH است.

مهارکننده آروماتاز

داروی لتروزول جایگزینی برای کلومیفن است هرچند که برای این مورد تاییدیه سازمان غذا و داروی آمریکا را ندارد. لتروزول استروژن سیستمیک را کاهش می دهد که این خود باعث تحریک ترشح گنادوتروپین و رشد فولیکول می گردد.

تکنیک های کمک باروری (ART)

مراحل انجام لقاح آزمایشگاهی IVF (In Vitro Fertilization)

• تحریک تخمک گذاری
• تخمک گیری
• لقاح آزمایشگاهی
• انتقال جنین به رحم

در کدام مراحل IVF نیاز به مصرف دارو می باشد؟

1. تحریک تخمک گذاری
2. تخمک گیری
3. حمایت فاز لوتئال

نقش داروها در چرخه لقاح آزمایشگاهی

مرحله	دارو	نقش
مرحله اول تحریک تخمدان	ضد بارداری های خوراکی	کنترل زمان شروع قاعدگی و آغاز تحریک تخمدان
	آگونیست یا آنتاگونیست GnRH	پیشگیری از پیک LH نابالغ
	گنادوتروپین FSH	تحریک رشد فولیکول برای تخمک گیری
مرحله دوم تخمک گیری	hCG	القای بلوغ نهایی تخمک
مرحله سوم حمایت فاز لوتئال	پروژسترون	آماده سازی رحم برای انتقال و لانه گزینی جنین

ضدبارداری های خوراکی

نقش ضد بارداری های خوراکی، تعیین دقیق زمان شروع قاعدگی و آغاز تحریک تخمدان است. این موضوع بخصوص در بانوانی که چرخه قاعدگی نامنظم یا خونریزی های طولانی دارند بسیار مهم است.

مرحله سوم: حمایت فاز لوتئال

پروژسترون بلافاصله بعد از مرحله تخمک گیری تجویز می گردد تا محیط رحم را برای پذیرش و لانه گزینی تخمک بارور شده آماده کند.

منابع:

Applied therapeutics 12^th edition, pages 3591-3626

Mayoclinic